O everolimo tem registro sanitário na Anvisa e, conforme orientação do advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, tal fato, aliado a indicação médica embasada, basta para que o medicamento tenha cobertura obrigatória por todos os convênios, segundo Lei dos Planos de Saúde
Pacientes com câncer avançado dos rins têm direito ao tratamento com o medicamento everolimo totalmente custeado pelo plano de saúde.
É o que determina a lei e tem sido confirmado pela Justiça em diversas sentenças.
Portanto, se você tem recomendação médica para o uso do everolimo no tratamento do câncer avançado dos rins e o convênio se recusa a fornecê-lo, confira neste artigo como lutar por seu direito.
Continue a leitura e saiba como obter o everolimo pelo plano de saúde.
Vá direito ao ponto:
Por que os planos de saúde negam o everolimo para o tratamento do câncer renal?
O que torna o everolimo um medicamento de cobertura obrigatória?
Devo esperar muito para obter o everolimo após ingressar com a ação judicial?
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Em bula, o everolimo é indicado para o tratamento de:
Ele também é indicado para profilaxia da rejeição de órgãos em pacientes adultos receptores de transplante alogênico renal, transplante hepático ou transplante cardíaco com risco imunológico baixo a moderado.
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Geralmente, os planos de saúde negam o fornecimento do everolimo para o câncer avançado dos rins, também conhecido como carcinoma avançado de células renais (CCR), porque este tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Ocorre que a ANS decidiu incluir o everolimo em sua listagem apenas para o tratamento do câncer de mama, do câncer no pâncreas, do câncer no estômago, do câncer no intestino e do câncer no pulmão, deixando de fora as outras indicações terapêuticas previstas na bula.
Porém, tal fato não desobriga os planos de saúde de fornecerem este medicamento sempre que houver recomendação médica de seu uso para o tratamento do câncer avançado nos rins.
"O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende o advogado Elton Fernandes.
O rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não da sua totalidade.
Por isso, mesmo que o tratamento do câncer de rins não esteja listado pela ANS, o convênio deve fornecê-lo a você.
Além do mais, a Lei dos Planos de Saúde prevê, atualmente, que o rol da ANS pode ser superado sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica. Veja o que diz a lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência de cobertura”, detalha o advogado.
O everolimo é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). E, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde, somente isto basta para que ele tenha cobertura obrigatória por todos os convênios.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, enfatiza.
Além disso, os planos de saúde também são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Por isso, não importa se o tratamento indicado por seu médico de confiança está ou não listado no rol da ANS, nem mesmo se está previsto na bula do medicamento (tratamento off-label).
Você tem direito de recebê-lo totalmente custeado pelo convênio sempre que houver recomendação médica.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
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Sim, é possível conseguir o everolimo rapidamente através da Justiça.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença que garantiu este medicamento a um paciente com câncer renal após a recusa de fornecimento pelo plano de saúde:
Plano de saúde. Obrigação de fazer c.c. antecipação dos efeitos da tutela. Sentença de parcial procedência. Autor portador de "câncer renal" e necessita dos medicamentos prescritos ao caso "Everolimo 5mg" (Afinitor) e "Levantinib/Lenvima 18mg", para tratamento da doença. Negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico oncologista, pelo fato de não constar no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Note que o juiz considera abusiva a negativa do plano de saúde à prescrição médica. Segundo ele, “compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento a que o paciente deve ser submetido”.
Para ingressar na Justiça contra seu plano de saúde a fim de obter o everolimo para o tratamento do câncer avançado de rins, você precisará providenciar alguns documentos essenciais ao processo:
Depois de reunir essa documentação, contrate um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
Não, é possível obter o everolimo em pouco tempo através da Justiça.
Esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, devido à urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento recomendado pelo médico.
A liminar é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo. Saiba mais sobre ela no vídeo abaixo:
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata Elton Fernandes.
Atualmente, todo o processo é eletrônico. Ou seja, você não precisa sair de sua casa para processar o plano de saúde a fim de conseguir o tratamento com o everolimo.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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