De forma ilegal e abusiva, planos de saúde de diferentes operadoras, como é o caso da Amil Assistência Médica Internacional, negam cobertura para o medicamento de nome comercial Cosentyx (secuquinumabe).
Mas, por meio de uma ação judicial, movida com o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível reverter essa decisão e obrigar o plano de saúde a fornecer a medicação.
Abaixo, exemplificamos um caso de decisão judicial a favor da paciente que recebeu a negativa de seu plano de saúde ao tratamento com a medicação prescrita:
Neste caso, a autora portadora de PSORÍASE, uma doença incurável caracterizada pelo aparecimento de diversas lesões avermelhadas e escamosas, principalmente nos joelhos, cotovelos e couro cabeludo, já havia feito uso do medicamento Metotrexato por anos, mas não obteve resultados satisfatórios.
A segurada do plano de saúde Amil também realizou tratamento com a medicação Humira – adalimumabe e partiu para ciclosporina, que sempre foi custeada pela empresa ré. Porém, a ciclosporina pode ser usada por no máximo um período de 02 anos.
Estando próximo ao limite de sua utilização, seu médico recomendou a aplicação do medicamento CONSENTYX (secuquinumabe), registrado na Anvisa (Agência Nacional de Saúde) n.º 1.0068.1122, ministrado em ambiente ambulatorial.
Inicialmente, pelo programa Bem-Estar fornecido pela empresa onde a autora da ação trabalha, obteve acesso as 05(cinco) primeiras doses da medicação, que promoveu expressiva melhora em seu quadro clínico, de acordo com relatórios médicos.
Mas, após a solicitação a empresa ré (Amil Saúde), referente à continuidade do tratamento com o medicamento CONSENTYX (secuquinumabe), a ré negou o fornecimento, afirmando que o medicamento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Considerando a urgência da autora em retomar o seu tratamento, foi instaurada por este escritório uma ação judicial com pedido de liminar, que seria uma prévia do direito que em tese seria concedido apenas ao final da ação.
A solicitação desta medida foi para obrigar o plano de saúde réu a custear o tratamento com o medicamento CONSENTYX (secuquinumabe) conforme prescrição médica a beneficiaria do plano de saúde Amil.
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, lembra que o plano de saúde não pode interferir na definição do tratamento dos segurados. Além disso, o especialista afirma que a ausência da medicação do rol da ANS não justifica a negativa de cobertura.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a Lei, todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol de procedimento da ANS, ou então, mesmo que você não atenda as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consegui acesso ao medicamento na Justiça”, alerta o especialista.
Além disso, é fundamental esclarecer que o rol da ANS apresenta o mínimo que um plano de saúde é obrigado a fornecer aos clientes e não TUDO o que um plano de saúde é obrigado a cobrir, em relação a exames, procedimentos e medicamentos.
Por essa razão, após ajuizada a ação com pedido de tutela de urgência, foi determinado pela Justiça que o plano de saúde custeasse o tratamento indicado para a autora portadora de psoríase, com o medicamento Cosentyx (secuquinumabe).
Direito que foi concedido via sentença julgada procedente, condenando a ré ao custeio e fornecimento do tratamento na quantidade e periodicidade indicada conforme a prescrição médica: a ré fica submetida a arcar com o tratamento por tempo indeterminado.
Para que seja possível exigir judicialmente que o seu plano de saúde custeie o medicamento, é necessário apresentar um bom relatório médico, contendo detalhes sobre o seu quadro clínico e a necessidade do medicamento Cosentyx para o seu tratamento.
Você também deve exigir que o seu plano de saúde apresente uma justificativa formal para negar cobertura ao tratamento com Cosentyx. Lembre-se: o plano de saúde não pode negar esse documento, que é um direito dos segurados.
Em seguida, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para que um profissional experiente na legislação do setor possa auxiliá-lo durante o processo e garantir que você utilize o medicamento o quanto antes.
Está com problema similar com o seu plano de saúde? Se sim, nos procure e
garanta os seus direitos.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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