Um plano de saúde foi condenado a custear o tratamento do astrocitoma com o medicamento Everolimo, determinando a Justiça o imediato fornecimento da medicação às expensas do plano de saúde
O medicamento antitumoral everolimo deve ser fornecido por todos os planos de saúde para o tratamento do astrocitoma subependimário, um tipo de tumor cerebral.
E, mesmo que as operadoras de saúde insistam em recusar seu fornecimento, apenas por não constar no Rol de Procedimentos da ANS, é possível consegui-lo através da Justiça.
Inclusive, há muitas decisões favoráveis ao custeio do everolimo pelo plano de saúde.
Por isso, se você tem recomendação médica para o uso deste medicamento e o plano de saúde negou o custeio, continue a leitura deste artigo e entenda como buscar seu direito.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes orienta como você pode lutar por seu direito.
Entenda, a seguir:
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Em bula, o Everolimo é indicado para o tratamento de:
O everolimo também é indicado para profilaxia da rejeição de órgãos em pacientes adultos receptores de transplante alogênico renal, transplante hepático ou transplante cardíaco com risco imunológico baixo a moderado.
Mas é importante ressaltar que estamos falando de um medicamento de alto custo. O everolimo é comercializado em comprimidos de 2,5 mg, 5mg e 10 mg em caixas com 30 ou 60 comprimidos. Cada caixa do medicamento pode custar até R$ 20 mil.
O astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA), que pode ser tratado com o everolimo, é um tumor cerebral que se desenvolve em 5% a 20% dos pacientes com esclerose tuberosa.
A esclerose tuberosa, por sua vez, é uma condição de herança autossômica dominante que causa mutações nos genes TSC1 ou TSC2, levando ao surgimento de hamartomas (tumores benignos) em vários órgãos. Estima-se que 1 milhão de pessoas no mundo tenham essa doença.
O everolimo é um medicamento antitumoral que pode bloquear o crescimento de algumas células do organismo.
No caso do tratamento do astrocitoma subependimário, especificamente, o everolimo reduz o tamanho de tumores cerebrais (SEGAs) causados por um distúrbio genético chamado TSC e diminui o risco dos tumores causarem problemas, como hidrocefalia (acúmulo excessivo de líquido no cérebro).
Apesar de ter indicação em bula para o tratamento do astrocitoma subependimário, o everolimo foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) apenas para o tratamento dos cânceres de mama, pâncreas, estômago, intestino e pulmão.
A não inclusão deste tratamento específico no rol da ANS é decorrente do seu processo de atualização lento, que ocorre somente a cada dois anos e não dá conta de todos os avanços científicos e surgimento de novos tratamentos.
No entanto, o fato de um medicamento não estar listado pela ANS não desobriga os convênios de fornecê-lo quando há recomendação médica baseada em evidências científicas de sua eficácia.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, afirma Elton Fernandes.
Isto porque o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde são obrigados a cobrir prioritariamente, mas não de sua totalidade.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência de cobertura”, detalha o advogado.
Atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Veja o que diz a lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo fora do rol da ANS, é possível buscar o custeio do tratamento do astrocitoma subependimário pelo plano de saúde.
Sim. Sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência para tratar o astrocitoma subependimário com o everolimo, os planos de saúde são obrigados, por lei, a fornecer o medicamento.
A Lei dos Planos de Saúde determina como critério para a cobertura obrigatória de medicamentos o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a certificação científica, não importando sua inclusão ou não no rol da ANS.
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“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
O everolimo tem registro sanitário na Anvisa desde 2017 e indicação em bula para o tratamento do astrocitoma subependimário.
Por isso, é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Independente do seu tipo de contrato - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - se há recomendação médica para o tratamento com o Everolimo, é possível consegui-lo através da Justiça, mesmo após a recusa do convênio.
E não importa se a operadora de saúde que lhe presta assistência, pois todas são obrigadas, por lei, a cobrir este medicamento oncológico.
Se seu médico de confiança - credenciado ou não ao convênio - lhe recomendou o uso do everolimo para o astrocitoma subependimário e o convênio negou a cobertura do medicamento, não perca tempo pedindo reanálises.
Dificilmente a operadora de saúde vai reconsiderar sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
O melhor caminho para ter o tratamento de que necessita é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
Por isso, você não precisa se desesperar, tampouco terá que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pagar por este medicamento de alto custo.
É perfeitamente possível conseguir o acesso ao everolimo através da Justiça, e o melhor: em pouco tempo.
Confira, a seguir, o exemplo de uma sentença que garantiu este medicamento a um paciente com astrocitoma subependimário:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada. Menor impúbere, diagnosticada com complexo de esclerose tuberosa e astrocitoma subendimário de célular gigantes (neoplasia do sistema nervoso central). Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento Afinitor®/Everolimo. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA, desde 2015. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95, 96 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Cobertura imperiosa. Sentença mantida. Recurso da ré desprovido
Você terá que providenciar, basicamente, dois documentos fundamentais para a ação contra o plano de saúde: o relatório médico detalhado e a negativa do convênio por escrito.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, recomenda Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser este relatório médico:
Sobre a negativa do convênio por escrito, saiba que é seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe esse documento. Não tenha medo de solicitar.
Você precisará, ainda, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares.
Depois de providenciar essa documentação, o próximo passo é buscar advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, orienta Elton Fernandes.
É possível conseguir o everolimo em pouquíssimo tempo através da Justiça.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado Elton Fernandes.
Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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