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Uma recente decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) reforça os direitos dos pacientes em tratamentos de alta complexidade.
Em julgamento realizado em dezembro de 2024, a Corte determinou que a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente os custos com o KIT DAC (Defense Antibacterial Coating), utilizado em uma cirurgia para remoção de tumor cerebral maligno.
Os beneficiários tiveram que arcar com os custos do KIT DAC por conta própria, diante da negativa indevida da operadora.
Mesmo com prescrição médica e urgência no procedimento, a empresa se recusou a cobrir o material necessário para a cirurgia alegando falta de obrigação.
Após o pagamento e a realização da cirurgia, os pacientes recorreram à Justiça para buscar o reembolso integral dos valores.
No entanto, é importante destacar que, em muitos casos, é possível obter a cobertura do plano antes da realização do procedimento, por meio de uma liminar judicial. Isso evita que o paciente precise desembolsar valores altos por conta própria.
Foto: Freepik
O caso teve início quando os consumidores buscaram o reembolso dos valores gastos com o KIT DAC, utilizado durante uma cranioplastia - procedimento cirúrgico para reposicionar e fixar estruturas ósseas do crânio após a retirada de um tumor.
O produto foi indicado por prescrição médica para prevenir infecções no pós-operatório, mas foi recusado pelo plano de saúde.
A sentença de primeira instância havia condenado a operadora ao reembolso integral e ao pagamento de danos morais. A empresa recorreu, e o TJSP manteve o reembolso, mas afastou a indenização por danos morais.
A operadora de saúde recusou a cobertura do KIT DAC com a justificativa de que o item não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Além disso, alegou que o uso seria “off label”, uma vez que o KIT DAC está registrado para cirurgias ortopédicas, mas foi indicado para uma cirurgia cerebral.
O KIT DAC é um hidrogel bioabsorvível composto por ácido hialurônico e ácido polilático. Ele é aplicado sobre superfícies metálicas implantadas no corpo - como placas e parafusos - para criar uma barreira temporária contra a adesão de bactérias e a formação de biofilme.
Essa proteção é especialmente importante nas primeiras horas após a cirurgia, quando o risco de infecção é mais elevado.
O produto é preparado com antibióticos, como a vancomicina, e é absorvido pelo organismo em cerca de três dias. Seu uso é comum em cirurgias ortopédicas, traumatológicas e neurológicas, principalmente em pacientes com maior risco de infecção.
Apesar de sua principal indicação ser ortopédica, o KIT DAC tem registro sanitário ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e pode ser utilizado em outras especialidades médicas, desde que haja prescrição fundamentada na ciência.
Foto: Stefamerpik/Freepik
A decisão do TJ-SP se baseou na Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil. O artigo 12 da lei determina que medicamentos e materiais necessários ao tratamento de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertos, desde que tenham registro na Anvisa e prescrição médica.
Ademais, a Lei nº 14.454/2022 permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
O relator do caso, desembargador M.A. Barbosa de Freitas, destacou que normas da ANS, como o rol de procedimentos obrigatórios, não podem restringir direitos garantidos por lei.
Ele também reforçou que o uso off label - ou seja, fora das indicações principais da bula - é permitido quando há respaldo técnico e prescrição médica.
Além disso, o magistrado observou que a operadora não apresentou provas técnicas para contestar a eficácia do produto e que o próprio manual do KIT DAC, disponível no site da Anvisa, confirma sua utilidade na prevenção de infecções em procedimentos cirúrgicos.
Saiba: Quando o plano é obrigado a cobrir tratamento off label?
A decisão segue o entendimento consolidado do TJ-SP e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo.
Isso significa que os planos de saúde não podem negar cobertura apenas porque um procedimento ou medicamento não está listado, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.
A Súmula 102 do TJ-SP reforça esse ponto: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito, ainda que fora do rol da ANS.”
Em casos semelhantes, o TJ-SP já havia decidido a favor dos pacientes. Em um agravo de instrumento julgado em junho de 2024, a Corte manteve decisão que obrigava a cobertura do KIT DAC, mesmo com alegações de uso off label.
Entenda: Diferença entre rol exemplificativo e taxativo
Apesar de reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura, o TJ-SP afastou a condenação por danos morais.
O relator entendeu que não houve atraso na realização da cirurgia nem prejuízo direto à saúde dos autores, já que o procedimento foi realizado normalmente e a cobrança foi feita posteriormente.
Com isso, a sentença foi parcialmente reformada, mantendo o reembolso integral dos valores pagos e excluindo a indenização por danos morais.
Sim. Nem sempre é preciso arcar com os custos do tratamento para depois pedir o reembolso do plano de saúde.
Dependendo das circunstâncias do caso, é possível buscar judicialmente uma tutela de urgência (liminar) para que o plano de saúde custeie o material ou o procedimento antes da realização da cirurgia.
Esse tipo de medida pode ser analisado pelo Poder Judiciário quando há prescrição médica fundamentada e risco de prejuízo à saúde do paciente.
Em situações de urgência ou risco à vida, decisões judiciais têm admitido a concessão de liminar para assegurar o acesso imediato ao tratamento indicado.
Quando um plano de saúde nega a cobertura de um tratamento prescrito por um médico, o consumidor pode recorrer à Justiça para buscar o reconhecimento do seu direito.
Nessas situações, a orientação jurídica de um advogado especialista em Direito à Saúde pode ajudar a avaliar as medidas cabíveis em cada caso.
O profissional responsável pela análise do caso pode examinar o contrato do plano de saúde, a negativa apresentada pela operadora e a documentação médica disponível, além de orientar o paciente sobre os documentos necessários para a ação judicial.
Entre esses documentos, geralmente estão:
Dependendo das circunstâncias, também pode ser possível solicitar medidas urgentes, como liminares, para buscar o fornecimento do tratamento ou o reembolso de valores pagos.
A análise jurídica também pode envolver o acompanhamento do processo até a decisão final e a avaliação da possibilidade de eventual indenização, quando houver prejuízo relevante decorrente da negativa de cobertura.
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo reforça a importância da prescrição médica e do registro sanitário na Anvisa como critérios relevantes para a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde.
O julgamento também reafirma que o rol de procedimentos da ANS não deve ser utilizado, de forma automática, como justificativa para negar procedimentos necessários ao tratamento de doenças.
Para os beneficiários de planos de saúde, o caso demonstra que negativas de cobertura podem ser questionadas quando há prescrição médica fundamentada e evidências científicas que sustentem o tratamento indicado.
Em situações semelhantes, decisões judiciais têm reconhecido o direito dos pacientes ao acesso a tratamentos recomendados por profissionais de saúde.
Dependendo das circunstâncias do caso, também pode ser possível buscar judicialmente o custeio do tratamento antes da realização do procedimento, por meio de medidas urgentes, como a concessão de liminar.
Essas medidas podem permitir o acesso mais rápido ao tratamento indicado, especialmente quando há risco à saúde ou necessidade de início imediato da terapia.
Confira: Como processar o plano de saúde que nega tratamento
O KIT DAC é um hidrogel bioabsorvível feito de ácido hialurônico e ácido polilático, usado em cirurgias neurológicas e ortopédicas. Ele é aplicado em placas e parafusos para criar uma barreira contra bactérias, reduzindo infecções no pós-operatório. Com registro sanitário na Anvisa, o KIT DAC é absorvido em cerca de três dias.
Os planos de saúde podem negar a cobertura alegando que o KIT DAC não está no rol da ANS ou que seu uso é off label (fora da indicação principal da bula). No entanto, decisões judiciais, como a do TJ-SP em dezembro de 2024, consideram essas negativas abusivas, desde que haja prescrição médica fundamentada na ciência e registro na Anvisa.
Sim, conforme a Lei nº 9.656/98 e a Lei nº 14.454/2022, os planos devem cobrir o KIT DAC se houver prescrição médica e registro na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS. A Súmula 102 do TJ-SP reforça que negativas baseadas apenas no rol são abusivas.
Para obter a cobertura do KIT DAC:
Sim, por meio de uma liminar judicial, um advogado especialista em Saúde pode obrigar o plano de saúde a custear o KIT DAC antes do procedimento, evitando que o paciente pague por conta própria. Isso é comum em casos de urgência ou risco à vida.
O uso off label ocorre quando o KIT DAC é prescrito para uma indicação não listada na bula, como em cirurgias neurológicas, apesar de sua aprovação principal ser para ortopedia. A Justiça permite essa prática com prescrição médica fundamentada na ciência e registro sanitário na Anvisa.
Depende do caso. No julgamento de dezembro de 2024, o TJ-SP afastou danos morais porque não houve atraso na cirurgia ou prejuízo à saúde. Porém, se a negativa causar atrasos ou agravamento, é possível pleitear indenização.
Um advogado que atua na área de Direito da Saúde pode analisar o contrato, reunir documentos como prescrição médica e negativa do plano e, quando cabível, solicitar medidas urgentes, como liminares para custeio ou reembolso do tratamento. Esse profissional também acompanha o processo e o cumprimento da decisão judicial.
A decisão do TJ-SP reforça que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. Pacientes com prescrição médica e registro na Anvisa têm direito à cobertura de tratamentos como o KIT DAC, especialmente em casos graves como câncer.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
