Plano de saúde pode negar material cirúrgico? Saiba!

Entenda por que o plano de saúde não pode negar o material cirúrgico indicado pelo médico e o que fazer em caso de recusa

Não raramente, os planos de saúde se recusam a custear os materiais cirúrgicos solicitados pelos médicos, entretanto a Justiça tem entendido que essa recusa é ilegal.

A cobertura de materiais e instrumentos cirúrgicos indispensáveis para o tratamento médico é um direito previsto na Lei 9656/98.

Além disso, cabe somente ao médico indicar quais são os materiais necessários à realização da cirurgia.

Dessa forma, toda e qualquer limitação imposta pelo plano de saúde em relação à quantidade de materiais, tipo de matéria-prima ou características do material cirúrgico é abusiva.

Portanto, se você teve o material cirúrgico negado pelo plano de saúde, continue a leitura deste artigo e descubra como buscar seu direito.

Aqui, você entenderá o que são materiais cirúrgicos e como obtê-los pelo plano de saúde, mesmo após a recusa.

E encontrará, inclusive, um exemplo de decisão judicial que garantiu a uma beneficiária o custeio de materiais e instrumentos cirúrgicos.

Acompanhe!

O que são materiais cirúrgicos e hospitalares?

Para os atendimentos médicos dentro do ambiente hospitalar, os profissionais da saúde utilizam uma grande variedade de materiais. Entre eles, há os materiais hospitalares e os cirúrgicos, cada qual com sua função específica.

Os materiais de uso hospitalar são aqueles destinados a dar suporte para os procedimentos diagnósticos e terapêuticos, como os laboratoriais.

Já os materiais cirúrgicos são ferramentas utilizadas, especialmente, em cirurgias. Nesta categoria, podemos incluir tanto os materiais quanto os instrumentos cirúrgicos.

Essas ferramentas variam conforme o procedimento cirúrgico que será realizado. Por exemplo, enquanto uma neurocirurgia utiliza um Clip Sobreforça Aneurisma, uma cirurgia de coluna vertebral requer o uso de uma Cage Trava MDT. 

Mas, de modo geral, há cinco tipos de materiais e instrumentos cirúrgicos que são indispensáveis em todas as cirurgias. São eles: 

• Cabos e Lâminas de Bisturis;
• Tesouras;
• Pinças;
• Porta-Agulhas; e
• Bandejas e Cubas.

O que fazer quando o plano de saúde nega material para cirurgia?

Diante da recusa do plano de saúde em cobrir o material cirúrgico, procure um advogado especialista em Saúde para ajudá-lo a buscar a cobertura na Justiça.

Como mencionamos, este tipo de negativa é abusiva e pode ser revista judicialmente. Mas, para isto, é essencial que você conte com ajuda especializada na área.

O advogado especialista em Direito à Saúde não só conhece a legislação do setor como tem a experiência necessária para manejar as ferramentas jurídicas disponíveis em seu favor.

Por exemplo, o profissional ingressará com uma ação com pedido de liminar, a fim de antecipar uma análise provisória do seu pedido, o que pode permitir que você obtenha a cobertura dos materiais cirúrgicos pelo plano de saúde ainda no início do processo.

Além disso, poderá utilizar a jurisprudência para embasar o pedido, demonstrando que a Justiça tem reconhecido o direito dos beneficiários ao custeio do material para a cirurgia.

Exemplo de jurisprudência favorável ao custeio de materiais cirúrgicos

Confira, a seguir, uma decisão judicial que condenou uma operadora de saúde a reembolsar uma paciente pelo gasto com os materiais cirúrgicos negados pelo plano:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REEMBOLSO – DESPESAS COM MATERIAIS CIRÚRGICOS – ILEGITIMIDADE ATIVA – Alegação da ré de que a autora é parte ilegítima para pleitear o valor dos materiais utilizados na sua cirurgia - Valor que foi custeado pelo seu irmão - Legitimidade ativa evidente da autora, pois incontroverso ser ela a beneficiária do plano de saúde– Autora detentora do bem jurídico pleiteado com a propositura da presente ação - PRELIMINAR REJEITADA.PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REEMBOLSO – DESPESAS COM MATERIAIS CIRÚRGICOS – Autora submetida à cirurgia para correção da fratura lombar – Recusa de cobertura dos materiais necessários à cirurgia sob a justificativa de exclusão contratual e de que o contrato da autora é antigo e não está adaptado à Lei 9.656/98 - Inadmissibilidade - Aplicação do teor da Súmula nº 100 deste E. Tribunal - Custeio dos materiais cirúrgicos pelo irmão da autora, comprovados pelos recibos juntados aos autos - Abusiva a exclusão da cobertura de materiais se a sua utilização decorre de ato cirúrgico coberto pelo plano de saúde - Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva - Momento delicado pelo qual passava a autora - Restituição devida das despesas com materiais utilizados na cirurgia - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

Posso considerar essa causa como “ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >