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O portal jurídico Lawletter publicou uma reportagem sobre a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo envolvendo o reajuste por sinistralidade em um plano de saúde coletivo.
O caso trata de um critério frequentemente questionado por beneficiários: o aumento de mensalidade justificado pelo uso do plano pelo grupo segurado.
Segundo a matéria, um beneficiário de plano coletivo por adesão contestou os reajustes aplicados ao seu contrato, alegando não ter recebido informações claras sobre como os percentuais haviam sido calculados.
Em primeira instância, a ação foi julgada procedente. A operadora recorreu, defendendo a regularidade dos aumentos e sustentando que os índices previstos para planos individuais e familiares não poderiam ser aplicados aos contratos coletivos.
O recurso foi analisado pela 8ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP, sob relatoria do desembargador Theodureto Camargo.
De acordo com a reportagem da Lawletter, o tribunal manteve, por unanimidade, a sentença favorável ao consumidor.
O entendimento foi de que o reajuste por sinistralidade não é, por si só, irregular, já que tem a função de preservar o equilíbrio financeiro do contrato. Sua validade, porém, depende de transparência no cálculo e de controle sobre eventual onerosidade excessiva ao beneficiário.
No caso analisado, a perícia atuarial não pôde confirmar a regularidade dos índices porque a própria operadora deixou de apresentar documentos solicitados, como a metodologia completa de cálculo e a comprovação do envio dos percentuais à ANS.
Diante da ausência dessa comprovação, o TJ-SP determinou a substituição dos índices contratuais pelos percentuais de reajuste divulgados pela ANS para planos individuais e familiares no período de 2020 a 2023, com devolução das diferenças cobradas a mais, respeitada a prescrição trienal.
Para conferir a reportagem completa, acesse a matéria publicada pela Lawletter.
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