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Você já se assustou com o valor da fatura do plano de saúde? Um mês o valor está dentro do esperado, no outro, um aumento expressivo - e sem uma explicação clara.
Se isso já aconteceu com você, saiba que não está sozinho.
Esse tipo de situação é muito comum, principalmente em contratos coletivos, onde pode ser aplicado o chamado reajuste por sinistralidade.
Mas o que é reajuste por sinistralidade, afinal? Essa prática é legal? E se for abusiva, o que o consumidor pode fazer? Neste artigo, vamos esclarecer tudo o que você precisa saber sobre o tema, explicar como funciona o reajuste por sinistralidade no plano de saúde coletivo e mostrar quais são os seus direitos.
Foto: Freepik
O reajuste por sinistralidade é um tipo de aumento aplicado nos contratos coletivos de plano de saúde. Ele leva em consideração a relação entre o que a operadora arrecada com as mensalidades e o quanto ela gasta com atendimentos, exames, internações e demais despesas médicas dos beneficiários.
Em termos simples: quanto mais os beneficiários usam o plano, maior é a chance de ocorrer esse reajuste.
Por exemplo, se uma operadora estipula que a sinistralidade máxima é de 70% (ou seja, os custos médicos não devem ultrapassar 70% da receita), e essa margem for superada, ela pode alegar desequilíbrio financeiro e aplicar um reajuste por sinistralidade no plano de saúde coletivo para reequilibrar as contas.
O funcionamento do reajuste de plano de saúde por sinistralidade depende do tipo de contrato coletivo:
É importante destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os reajustes de planos individuais e familiares, mas não interfere nos reajustes por sinistralidade em planos coletivos com mais de 30 vidas. Isso dá às operadoras maior liberdade para aplicar aumentos - o que, infelizmente, pode levar a abusos.
Sim, o reajuste por sinistralidade é legal, desde que atenda a critérios específicos. A legalidade dessa prática está vinculada à:
Ou seja, reajuste por sinistralidade no plano de saúde é legal - mas só quando aplicado corretamente. Caso contrário, o consumidor pode questionar o aumento.
Uma prática comum é o uso de CNPJs apenas para viabilizar a contratação de um plano coletivo - mesmo que não haja uma empresa funcionando de fato. É o que chamamos de "falsos planos empresariais".
Eles costumam atrair os consumidores com mensalidades mais acessíveis no início. Porém, ao longo do tempo, o reajuste por sinistralidade no plano de saúde coletivo pode tornar o contrato inviável. Como esses planos não são regulados pela ANS, os aumentos podem ser altíssimos - e muitas vezes injustificados.
A boa notícia é que a Justiça tem reconhecido o direito dos consumidores nesses casos. Em decisões recentes, tribunais determinaram que planos empresariais firmados com CNPJs apenas para atender a uma família devem ser tratados como planos individuais, aplicando-se os reajustes autorizados pela ANS - muito mais controlados.
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Como vimos, a legalidade do reajuste por sinistralidade depende de vários fatores. Mas a abusividade pode ser identificada quando:
Nesses casos, o aumento pode ser questionado judicialmente. O Judiciário já decidiu, diversas vezes, que cláusulas genéricas não bastam para justificar aumentos. A operadora precisa provar que houve, de fato, um aumento na sinistralidade - e que o reajuste foi proporcional e necessário.
Veja alguns exemplos de decisões em que o reajuste por sinistralidade foi considerado abusivo:
“Mera existência de cláusula contratual com esta previsão não é suficiente para autorizar o reajuste sem que haja comprovação dos critérios adotados.”
“Ausência de provas dos aumentos das taxas de sinistralidade dos demais anos – Aplicável a esses anos os índices de reajustes anuais divulgados pela ANS.”
Esses trechos mostram que o consumidor não está desamparado. A Justiça tem sido clara ao exigir transparência e equilíbrio por parte das operadoras.
Diante de um reajuste por sinistralidade que pareça abusivo, a atuação de um advogado especialista em planos de saúde pode ser fundamental. Esse profissional pode:
O apoio jurídico especializado é especialmente importante em contratos coletivos com menos de 30 vidas ou suspeita de “falso empresarial”.
O reajuste por sinistralidade no plano de saúde coletivo pode até ser uma prática permitida, mas não é absoluta. Você tem o direito de entender o motivo dos aumentos, questionar percentuais abusivos e buscar o reequilíbrio do seu contrato.
Se você percebeu um reajuste elevado na sua mensalidade e não recebeu explicações claras, ou desconfia que seu plano é, na verdade, um falso empresarial, vale a pena buscar ajuda jurídica. Um advogado especialista em planos de saúde pode analisar seu contrato e apontar os melhores caminhos para buscar um reajuste justo - ou até mesmo para reverter aumentos indevidos.
Imagine receber a fatura do seu plano de saúde e descobrir que a mensalidade aumentou significativamente, sem explicações claras. Para muitos brasileiros, essa é uma realidade comum, especialmente em contratos coletivos, onde o reajuste por sinistralidade é frequentemente aplicado.
Mas o que significa esse termo? Por que as operadoras de saúde aumentam os valores com base no uso do plano? E, mais importante, como você pode se proteger de aumentos abusivos?
A seguir, respondemos às perguntas mais frequentes sobre o reajuste por sinistralidade no plano de saúde, como ele funciona, sua legalidade e o que fazer para contestar práticas injustas.
Com a ajuda de um advogado especialista em Direito à Saúde, é possível buscar seus direitos em caso de abusos e evitar prejuízos financeiros. Acompanhe e entenda tudo sobre esse tema que impacta diretamente seu bolso e sua segurança.
A sinistralidade caracteriza-se por uma modalidade de reajuste onde o plano de saúde reajusta a mensalidade levando em conta um suposto desequilíbrio técnico financeiro, ou seja, é considerado o quanto o contrato gerou de receitas e de despesas.
Ela é uma prática adotada, principalmente, em planos coletivos (empresariais ou por adesão) para ajustar o valor das mensalidades com base na utilização dos serviços médicos pelos beneficiários.
Em termos simples, a sinistralidade é a relação entre as despesas assistenciais da operadora (como consultas, exames, internações e procedimentos) e a receita obtida com as mensalidades pagas pelos usuários.
Quando os custos com os serviços utilizados superam um percentual previamente estabelecido no contrato, geralmente em torno de 70%, a operadora pode aplicar o reajuste por sinistralidade para reequilibrar as finanças do plano.
Por exemplo, imagine um plano coletivo com 50 beneficiários, onde cada um paga R$ 400,00 por mês. Isso gera uma receita mensal de R$ 20.000,00 para a operadora.
Se o contrato estipula que a sinistralidade máxima é de 70%, os gastos com os beneficiários não devem ultrapassar R$ 14.000,00. Caso os custos excedam esse limite, a operadora pode alegar desequilíbrio financeiro e aplicar o reajuste por sinistralidade no plano de saúde.
O cálculo do reajuste por sinistralidade varia conforme o tipo de plano coletivo. Nos planos coletivos por adesão, como os oferecidos por associações profissionais (ex.: OAB junto à Qualicorp e SulAmérica), o índice de sinistralidade considera a média de utilização de todos os beneficiários do grupo.
Já nos planos empresariais, o cálculo depende do número de vidas no contrato:
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não regula diretamente os reajustes de planos coletivos com mais de 30 vidas, o que dá maior liberdade às operadoras para definir os percentuais.
No entanto, isso não significa que os aumentos podem ser aplicados de forma arbitrária. A cláusula que prevê o reajuste por sinistralidade no plano de saúde coletivo deve estar clara no contrato, e a operadora é obrigada a comprovar, de forma transparente, os custos que justificam o aumento.
Um aspecto crítico do reajuste por sinistralidade no plano de saúde coletivo ocorre nos contratos empresariais com menos de 30 vidas, onde os "falsos planos empresariais" estão se tornando cada vez mais frequentes.
Esses planos são geralmente contratados por famílias ou pequenos grupos que utilizam um CNPJ, muitas vezes fictício ou criado exclusivamente para acessar um plano coletivo.
Inicialmente, esses planos têm mensalidades iniciais mais acessíveis que os planos individuais. No entanto, podem esconder armadilhas e tornar-se inviáveis no longo prazo.
Nos planos com menos de 30 vidas, o reajuste por sinistralidade é calculado com base na média de utilização de todas as empresas com contratos semelhantes na operadora, formando o chamado "pool de risco".
Isso significa que os custos de um grupo pequeno, como uma família, são diluídos entre outros contratos, o que pode parecer vantajoso. Porém, quando a sinistralidade do pool é alta, o reajuste pode ser significativo, impactando diretamente os beneficiários.
Além disso, muitos desses planos são, na prática, planos familiares disfarçados de empresariais, o que pode levar a aumentos desproporcionais sem a proteção regulatória dos planos individuais, que seguem os limites estabelecidos pela ANS.
O Judiciário tem reconhecido a abusividade de reajustes por sinistralidade nos contratos "falsos planos empresariais". Em diversos casos, tribunais determinaram que eles sejam enquadrados como planos individuais ou familiares, aplicando índices de reajuste mais favoráveis aos consumidores.
Isso ocorre porque a utilização de um CNPJ fictício para contratar o plano para uma família pode ser considerada uma prática que viola o Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando a operadora não esclarece os riscos de reajustes elevados ou omite informações sobre a sinistralidade.
Se você possui um plano coletivo empresarial com menos de 30 vidas, é essencial verificar se o contrato foi estruturado de forma transparente e se o CNPJ utilizado corresponde a uma atividade empresarial real. Um advogado especialista em planos de saúde pode analisar o caso e identificar se o plano é, de fato, um "falso empresarial", buscando a aplicação de regras mais protetivas.
A legalidade do reajuste de plano de saúde por sinistralidade depende de alguns fatores fundamentais:
Embora a ANS estabeleça limites rígidos para os reajustes de planos individuais e familiares, os planos coletivos têm maior flexibilidade.
Contudo, decisões judiciais recentes têm demonstrado que o reajuste por sinistralidade ANS não é absoluto e pode ser revisado pelo Judiciário, especialmente quando há indícios de abusividade.
Muitos consumidores se sentem lesados ao receberem reajustes elevados sem justificativas claras. Felizmente, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos beneficiários em diversos casos, como mostram os seguintes exemplos de decisões:
RECURSO DE APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação Declaratória de nulidade de clásula contratual cumulada com repetição de indébito. Sucessivos reajustes anuais por sinistralidade, sem prévia informação ao consumidor e sem comprovação efetiva. Onerosidade excessiva. Majoração da mensalidade considerada indevida. Sentença de procedência. Inconformismo. Cerceamento de defesa por ausência de perícia contábil. Afastamento. Dilação probatória despicienda. Presença de elementos suficientes ao convencimento do Juízo. Exegese do artigo 370 do Código de Processo Civil. Nítido desequilíbrio contratual. Dever de informação desatendido. Sinistralidade não comprovada nos autos. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.
Apelação – Plano de saúde – Reajuste por sinistralidade – Abusividade – Mera existência de cláusula contratual com esta previsão não é suficiente para autorizar o reajuste sem que haja comprovação dos critérios adotados – Comprovação do aumento da taxa de sinistralidade apenas do ano de 2014 – Ausência de provas dos aumentos das taxas de sinistralidades dos demais anos – Aplicável a esses anos os índices de reajustes anuais divulgados pela ANS – Cabimento da restituição das quantias pagas em excesso, respeitado o prazo prescricional trienal – Sentença modificada – Recurso parcialmente provido.
Essas decisões reforçam que a mera existência de uma cláusula contratual prevendo o reajuste por sinistralidade não é suficiente para legitimar aumentos.
As operadoras devem demonstrar, de forma transparente, que o índice de sinistralidade foi superado e que o cálculo do reajuste é justo.
“É importante lembrar que a natureza do contrato é de seguro, o que pressupõe risco. As empresas de saúde querem transformar este contrato num seguro sem risco à elas, o que além de ilógico, é ilegal”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra plano de saúde.
O advogado especialista em Direito à Saúde desempenha um papel essencial na defesa dos consumidores contra reajustes por sinistralidade abusivos.
Ele possui conhecimento técnico para:
Além disso, o advogado especialista em planos de saúde pode orientar sobre a possibilidade de restituição de valores pagos a mais e sobre a manutenção do contrato com valores justos.
Em muitos casos, a atuação de um profissional qualificado resulta em decisões favoráveis, como a redução de mensalidades e a devolução de quantias cobradas indevidamente.
O reajuste por sinistralidade no plano de saúde coletivo é uma prática legal, desde que aplicada com transparência, previsão contratual e proporcionalidade.
No entanto, a falta de clareza na metodologia, aumentos desproporcionais ou a ausência de comprovação dos custos podem caracterizar abusividade, permitindo que o consumidor busque a revisão judicial.
Se você enfrenta aumentos excessivos no seu plano de saúde, especialmente em contratos coletivos com menos de 30 vidas ou em planos que podem ser considerados "falsos empresariais", não hesite em buscar orientação jurídica.
Um advogado especialista em planos de saúde pode avaliar seu caso, buscar a proteção dos seus direitos e ajudá-lo a contestar reajustes abusivos.
Conhecer seus direitos é o primeiro passo para evitar desvantagens e garantir um contrato justo com a operadora de saúde.
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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