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Saiba como conseguir a cobertura da mastectomia - simples, total e preventiva - assim como da cirurgia de reconstrução de mama pelo plano de saúde
Parte do tratamento do câncer de mama, a mastectomia é uma cirurgia que pode ser recomendada tanto para controle quanto para prevenção da doença.
O procedimento cirúrgico consiste na retirada do interior da mama para evitar a progressão do câncer após a descoberta precoce do tumor.
Além disso, serve como tratamento complementar da quimioterapia e da radioterapia ou, até mesmo, para prevenir a doença, já que pode reduzir até 90% os riscos de câncer.
Por isso, em muitos casos, há a recomendação da mastectomia preventiva, ou seja, antes do diagnóstico do câncer de mama.
E, em todas situações, é comum haver dúvidas quanto à possibilidade do custeio do procedimento pelo plano de saúde.
Mas não se preocupe, neste artigo vamos explicar tudo o que você precisa saber sobre a cobertura da mastectomia, inclusive quando é indicada a reconstrução da mama.
Continue a leitura e entenda:
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A mastectomia é uma cirurgia utilizada no tratamento do câncer de mama, em que se remove o interior da mama, ou seja, a glândula mamária e os ductos mamários, onde pode haver a formação de tumores.
Geralmente, a mastectomia é recomendada a pacientes que não são elegíveis para a cirurgia conservadora, em que se remove apenas o setor mamário onde o tumor está.
Há vários tipos de mastectomia, desde as mais simples, que preservam músculos, pele, aréola e mamilos, até as radicais, com a remoção total das mamas.
Quem define o procedimento cirúrgico adequado à paciente é o médico responsável pelo tratamento, com base no histórico clínico e em seu conhecimento técnico-científico.
A mastectomia simples, que preserva músculos, pele, aréola e mamilos, é feita com um corte na base da mama. Através da incisão, o médico mastologista retira toda a glândula mamária e os ductos mamários.
No mesmo procedimento cirúrgico, pode ser feita a colocação do implante de silicone quando há a opção pela reconstrução da mama.
Esse é o tipo de mastectomia utilizado, inclusive, em casos onde se quer prevenir o câncer de mama, cirurgia conhecida como mastectomia preventiva.
A mastectomia preventiva, como o nome sugere, serve para prevenir o câncer de mama. Também conhecida como mastectomia redutora de risco, a cirurgia consiste na retirada da região interna da mama, onde o tumor pode se desenvolver.
Estimativas mostram que a mastectomia preventiva reduz em 90% os riscos de desenvolvimento do câncer nas mamas.
Por isso, pode ser prescrita a pacientes que já tiveram tumor em uma das mamas ou possuem histórico familiar e risco de desenvolver a doença.
De acordo com dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de mama é o tipo de neoplasia mais incidente entre mulheres no Brasil. Somente em 2024, a estimativa é que ocorram mais de 73 mil novos casos no país.
Geralmente, a mastectomia preventiva é recomendada juntamente com a reconstrução da mama. Ou seja, o médico mastologista retira o interior da mama para evitar o risco de câncer e o cirurgião plástico insere a prótese de silicone.
A mastectomia preventiva pode ser indicada pelo médico para:
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É dever do plano de saúde cobrir a mastectomia, tanto para tratamento quanto para prevenção do câncer de mama, basta que haja recomendação médica para a cirurgia.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças devem ser cobertas pelos planos de saúde, bem como seus respectivos tratamentos.
Significa dizer que se o plano de saúde cobre a doença, deve cobrir também o tratamento, conforme recomendado pelo médico que assiste ao paciente.
Portanto, se o médico indicou a mastectomia, inclusive a preventiva com a reconstrução da mama, o plano de saúde deve custear a realização da cirurgia.
Sim. Havendo recomendação médica para a reconstrução da mama após a mastectomia, é dever do plano de saúde cobrir a colocação da prótese de silicone.
Este procedimento cirúrgico está previsto, inclusive, no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lista a cobertura prioritária dos planos de saúde.
De acordo com a listagem, a cobertura da reconstrução das mamas vale tanto para pacientes com diagnóstico de câncer quanto para aquelas com risco de desenvolver a doença.
Diante da recusa do plano de saúde em cobrir a mastectomia, procure um advogado especialista em Saúde para te ajudar a buscar o custeio da cirurgia na Justiça.
Este profissional tem o conhecimento e a experiência necessários para manejar a ação judicial a fim de que você consiga, em pouco tempo, realizar o procedimento cirúrgico.
O advogado especialista na área, por exemplo, saberá embasar o pedido de forma a justificar a concessão de uma decisão liminar, que pode permitir a realização da mastectomia ainda no início do processo.
Acompanhe, a seguir, uma sentença que garantiu a uma beneficiária o custeio da mastectomia preventiva pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE. MASTECTOMIA DAS DUAS MAMAS. NEGATIVA DE COBERTURA PARA O ÓRGÃO SADIO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA PREVENTIVA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.Apelação interposta contra a sentença que julgou procedente a ação, condenando a ré ao custeio do procedimento e de todos os materiais e medicamentos necessários à cirurgia de mastectomia e reconstrução, com prótese, de ambas as mamas, junto ao IBCC Instituto Brasileiro de Controle de Câncer. 2.Inexistindo cláusula excludente referente à cirurgia, e havendo expressa recomendação médica, a interpretação do contrato deve ser feita em prol do contratante, sendo a recusa da ré a sua cobertura abusiva. 3. A recusa para o custeio do procedimento em uma das mamas, seja em decorrência de exclusão contratual, seja com intuito de preservar um órgão supostamente sadio, não convence por violar a própria natureza do contrato. Não cabe à operadora decidir o tratamento a ser adotado, mas ao especialista de confiança da paciente. 4. Apelação não provida.
Se o plano de saúde negou o custeio da mastectomia, levando você a pagar pela cirurgia, saiba que é possível, sim, buscar o reembolso dos gastos com o procedimento.
Confira, abaixo, uma decisão judicial que reconheceu a abusividade da negativa do plano de saúde e determinou o ressarcimento à beneficiária:
Plano de saúde. Pretensão de ressarcimento de despesas médico-hospitalares, cumulada com dano moral. Prescrição trienal assentada na origem. Aplicável à espécie, porém, o prazo prescricional decenal do art. 205 do CC. Autora submetida a uma mastectomia preventiva, diante do grave risco de contrair câncer de mama. Negativa de reembolso, ao argumento de que não previsto contratualmente para procedimentos eletivos, sequer contidos no rol da ANS. Abusividade. Reembolso devido. Danos morais, contudo, não configurados. Sentença revista. Recurso provido para afastar a prescrição, no mais julgado parcialmente procedente o pedido.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da mastectomia, mastectomia preventiva e reconstrução de mama pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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