Material cirúrgico negado pelo plano de saúde

Restringir material cirúrgico é um problema comum que leva milhares de usuários de planos de saúde todos os anos à Justiça, mas a jurisprudência confirma a ilegalidade da recusa ao fornecimento dos materiais cirúrgicos

Restringir o fornecimento de materiais em quantidade ou alterar a prescrição médica para economizar é uma prática reiterada das operadoras de planos de saúde que tentam interferir de forma direta e ilegal na recomendação do médico.

A cobertura de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente do paciente é direito garantido pela Lei 9.656/98 e o médico de confiança do paciente é quem decide quais materiais e em qual quantidade deve ser empregado no procedimento cirúrgico.

Assim como o médico do paciente não pode determinar, via de regra, com qual fabricante ou fornecedor o material deve ser adquirido, o plano de saúde também não pode intervir na conduta médica para alterar a forma de execução dos procedimentos.

Justiça confirma ilegalidade da recusa de materiais cirúrgicos

O tema está pacificado na jurisprudência, não cabendo à operadora de saúde qualquer restrição dos materiais necessários para realizar procedimentos cirúrgicos.

Limitar medicamentos, materiais cirúrgicos ou equipamentos necessários ao procedimento ao qual o paciente necessita ser submetido e que foi prescrito pelo médico afronta o inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ainda, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental  ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, por exemplo, ciente desta prática ilegal, editou a súmula 211 que vai além, dizendo que em caso de divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento, caberá exclusivamente a este último determinar quais serão os materiais e a técnica utilizada.

Também o Conselho Federal de Medicina, na Resolução 1956/2010 esclarece que nenhum profissional deve ter sua liberdade profissional limitada ou pautada por terceiros, conforme o descrito no artigo 1º: Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. (…)”.

Assim, a recusa de fornecimento de materiais, medicamentos ou equipamentos, por exemplo, pode ser motivo para que o paciente ingresse com ação judicial com advogado especialista em planos de saúde e busque uma autorização judicial (em caráter liminar) para realizar desde logo a cirurgia e/ou tratamento.

Como agir diante da recusa dos materiais cirúrgicos pelo plano de saúde?

Confira, no vídeo abaixo, uma explicação detalhada sobre o que fazer se o plano de saúde se recusar a cobrir os materiais cirúrgicos indicados por seu médico de confiança:

Também preparamos um artigo no qual explicamos o porquê o plano de saúde não pode recusar o material cirúrgico recomendado pelo médico de sua confiança. Confira!

Posso considerar essa causa como “ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                  Saiba mais sobre o autor >