Único tratamento oral para a esclerose múltipla, o Mavenclad® (cladribina) deve ser fornecido por todos os planos de saúde
O tratamento da esclerose múltipla com o medicamento Mavenclad® (cladribina) deve ser coberto por todos os planos de saúde.
E, ainda que a operadora do seu convênio médico se recuse a custear a medicação, é possível recorrer à Justiça para obtê-la.
O Mavenclad® é indicado em bula para o tratamento da esclerose múltipla e recebeu registro sanitário da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para isso.
No entanto, ainda não foi incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por esse motivo, os planos de saúde costumam recusar seu custeio.
A verdade por trás disso é que estamos falando de um medicamento de alto custo para as operadoras, podendo custar mais de R$ 17 mil cada comprimido. Mas também de uma droga essencial para a melhora da condição física dos pacientes com esclerose múltipla.
Portanto, mesmo fora do rol da ANS, todo plano de saúde deve fornecer o Mavenclad® (cladribina) e a Justiça tem confirmado esse entendimento.
Saiba mais sobre este assunto no decorrer deste artigo, elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
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A cladribina, princípio ativo do Mavenclad®, é uma substância citotóxica, que mata as células. Ela atua principalmente nos linfócitos B e T, as células do sistema imune que estão envolvidas na inflamação decorrente da esclerose múltipla.
Por isso, de acordo com a bula, o Mavenclad® (cladribina) é indicado para tratar a esclerose múltipla recorrente altamente ativa em adultos, conforme definido por características clínicas ou de imagem.
Estudos científicos demonstraram que a utilização do Mavenclad® no tratamento da esclerose múltipla diminui os surtos clínicos e torna mais lenta a progressão da incapacidade.
A esclerose múltipla é uma doença inflamatória que destrói a bainha protetora que envolve os nervos do sistema nervoso central.
Como consequência, provoca fadiga, dormência ou formigamento, dor, fraqueza e rigidez muscular, dificuldades de locomoção, problemas de visão, tonturas, dificuldade no controle da bexiga (urgência para urinar ou incontinência urinária) ou dos intestinos (urgência para defecar ou incontinência fecal), problemas em ter relações sexuais, alterações cognitivas (dificuldade de concentração, de atenção ou perda de memória) e depressão.
O Mavenclad® é o primeiro tratamento oral de curta duração e eficácia prolongada contra a esclerose múltipla. Estudos clínicos recentes reforçaram a eficácia sustentada da cladribina após 9 a 15 anos de acompanhamento dos pacientes.
Cada caixa com apenas 1 comprimido de Mavenclad 10mg pode custar até R$ 17.419,41.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, inacessível para a maior parte da população brasileira.
E, considerando o uso prolongado da cladribina, que deve ser administrada em 4 ciclos de 5 dias com 1 comprimido diário no período de 2 anos, o tratamento completo pode custar mais de R$ 350 mil.
Por isso, sua cobertura pelo plano de saúde é fundamental para os pacientes com esclerose múltipla que necessitam deste tratamento.
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Sim. Sempre que houver recomendação médica para o tratamento da esclerose múltipla com o Mavenclad® (cladribina), o plano de saúde deve custear este medicamento.
Isto porque esta é uma medicação com registro sanitário na Anvisa e autorização expressa de uso no Brasil para tratar a patologia.
E, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, somente isto basta para que tenha cobertura contratual obrigatória por todas as operadoras.
Além do mais, como a esclerose múltipla é uma doença listada no Código CID (Classificação Internacional de Doenças), segundo a mesma lei, todo seu tratamento deve ser custeado pelos planos de saúde, inclusive o Mavenclad® (cladribina).
O Mavenclad® recebeu registro da Anvisa em 2019 e, desde então, ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, que lista a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.
E as operadoras usam este fato para se recusar a custear o medicamento, alegando estarem desobrigadas pela ausência do medicamento na listagem.
Contudo, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que a recusa é ilegal e demonstra uma conduta abusiva por parte das operadoras.
Isto porque o rol da ANS, conforme determina a Lei 14.454/22, é apenas uma lista exemplificativa do que deve ser coberto, e não um limitador de acesso às terapias disponíveis, bastando que haja a comprovação científica da eficácia do medicamento para o fornecimento pelo plano de saúde, como é o caso do Mavenclad®.
Além disso, conforme previsto na Súmula 102 do TJ/SP, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
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Se o plano de saúde recusou o tratamento da esclerose múltipla com o Mavenclad® (cladribina), é possível recorrer à Justiça para obter o custeio deste medicamento.
Para ingressar com a ação judicial, é fundamental que você tenha um relatório médico detalhado, que indique a necessidade e a urgência de iniciar o tratamento com a cladribina.
Nele, é importante que o médico descreva resultados de exames e tratamentos anteriores, bem como o porquê este é um medicamento essencial para seu caso.
Você também deverá apresentar a negativa do plano de saúde por escrito - é seu direito exigir esse documento - e documentos pessoais, como RG, CPF, comprovante de residência e de pagamentos do convênio, caso seja particular.
Por fim, é essencial que você tenha a assessoria de um advogado especialista em Direito à Saúde, que esteja habituado a lidar com esse tipo de ação. Desse modo, poderá representá-lo adequadamente na Justiça, aumentando suas chances de sucesso no pleito.
Sim. Devido à urgência que os pacientes têm de iniciar o tratamento da esclerose múltipla com o Mavenclad® (cladribina), as ações que buscam o fornecimento do medicamento são feitas com pedido de liminar.
Esta é uma ferramenta jurídica que pode antecipar uma decisão sobre a solicitação de custeio da medicação. E, se eventualmente deferida, pode possibilitar o início do tratamento antes mesmo do final do processo judicial.
Há casos, por exemplo, que em 48 horas os juízes analisaram esse tipo de ação e os pacientes receberam o Mavenclad® em poucos dias totalmente custeado pelo convênio.
Entenda melhor como funciona a liminar com a explicação do advogado Elton Fernandes no vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.
Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Mavenclad® (cladribina) pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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