Se você tem recomendação médica para o uso off-label (fora da bula) do nivolumabe para tratar o câncer de pâncreas e o plano de saúde recusou, saiba que é possível conseguir que a Justiça o obrigue a cobrir o tratamento e, o melhor, rapidamente
Apesar da recusa dos planos de saúde de custear o nivolumabe para tratar o câncer de pâncreas, este medicamento tem cobertura obrigatória por todas as operadoras.
E não importa se falta indicação em bula para o tratamento indicado ou previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), porque a lei determina o custeio deste tipo de medicamento.
Por isso, se você tem a recomendação médica para o uso off-label (fora da bula) do nivolumabe para tratar o câncer de pâncreas, mas o convênio se recusa a fornecê-lo, saiba que é possível conseguir que a Justiça o obrigue a cobrir o tratamento. E o melhor, em pouco tempo.
Pacientes que recorrem à Justiça, não raramente, costumam receber o nivolumabe em 5 a 7 dias. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Quer saber como é possível obter o nivolumabe pelo plano de saúde?
Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito ao tratamento do câncer de pâncreas com este medicamento.
Aqui, você verá:
Imagem de Drazen Zigic em Freepik
O medicamento nivolumabe é indicado em bula para os seguintes tratamentos:
De acordo com a bula, o nivolumabe é uma proteína anti PD-1, que estimula o sistema imunológico a atacar e destruir células cancerosas.
E, apesar de não haver indicação em bula, este medicamento também pode tratar o câncer de pâncreas, conforme recomendação médica.
Isto é o que chamamos de um tratamento off-label (fora da bula). Ele ocorre quando um medicamento é prescrito para tratar uma doença ainda não listada em sua bula.
A recomendação, nesse caso, baseia-se em evidências científicas de sua eficácia para o tratamento proposto. E, ainda que seja fora da bula, o nivolumabe deve ser fornecido pelos planos de saúde.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a cobrir o tratamento do câncer de pâncreas com o nivolumabe alegando que, por não estar em bula, este é um tratamento experimental e, portanto, não tem cobertura contratual obrigatória.
Porém, tal alegação é completamente abusiva e a recusa é ilegal.
"É verdade que o plano de saúde não está obrigado a pagar por um tratamento experimental. Mas o tratamento experimental nada tem a ver com tratamento off-label. São duas coisas completamente diferentes”.
O tratamento experimental é aquele em que não se tem qualquer evidência científica de sua eficácia ou que ainda está em fase de testes e, por isso, não pode ser usado em humanos.
Já o tratamento off-label, como mencionamos acima, é aquele em que um medicamento certificado é indicado para uma doença que ainda não consta em sua bula, mas para o qual há estudos científicos que comprovam sua eficácia para o caso clínico.
“Veja, se não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto, evidentemente que o plano de saúde não estará obrigado a pagar uma medicação. Mas não é esse o caso que estamos tratando aqui. Para este caso há evidências científicas da possibilidade de tratamento do câncer de pâncreas com o nivolumabe e, bem por isso, houve a recomendação do médico”.
As operadoras de saúde, de forma abusiva, criam essa confusão entre os dois conceitos para não terem que pagar por medicamentos de alto custo, como o nivolumabe, quando indicados para tratamentos fora da bula.
O preço de cada caixa do medicamento com 1 frasco-ampola de 10 mg/mL de nivolumabe pode ultrapassar os R$ 14 mil.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo para os planos de saúde e impagável para a maior parte da população.
Contudo, o preço de um medicamento não interfere na obrigação que o plano de saúde tem de fornecê-lo.
Se há recomendação médica, ainda que o tratamento não esteja previsto em bula, as operadoras devem custeá-lo.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como o Nivolumabe, e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”.
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Sim, todo plano de saúde é obrigado a fornecer o nivolumabe para o câncer de pâncreas, mesmo sem a previsão para este tratamento em bula ou no rol da ANS.
Isto porque o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não pode limitar as opções terapêuticas dos segurados.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender a todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, destaca Elton Fernandes.
Além disso, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o que determina a cobertura obrigatória de um medicamento pelos convênios médicos não é sua inclusão no rol da ANS, mas o registro sanitário na Anvisa.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso off-label”.
O nivolumabe tem registro sanitário na Anvisa desde 2015 e certificação científica para o tratamento de vários tipos de tumor, incluindo o câncer de pâncreas.
Portanto, não há o que se falar em uso experimental deste medicamento ou de que não há cobertura contratual apenas porque não consta no rol da ANS.
Cabe ressaltar, também, que os planos de saúde tem a obrigação de cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). E, conforme estabelece a lei, não podem excluir seus respectivos tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS ou porque não há indicação na bula do medicamento (off-label).
O câncer de pâncreas está relacionado no Código CID-10 C25. E, como consequência, todo tratamento com certificação científica para esta doença deve ser, obrigatoriamente, coberto pelas operadoras de saúde.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”.
Por isso, não importa se o seu plano é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Também é irrelevante a empresa que lhe presta serviços, uma vez que a lei que prevê a cobertura contratual do nivolumabe vale para todas - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
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A Justiça se posiciona contra a recusa dos planos de saúde em fornecer o nivolumabe para o câncer de pâncreas.
Os magistrados já pacificaram o entendimento de que o nivolumabe tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, mesmo quando for indicado para tratamento off-label e que não está no rol da ANS.
“Essa medicação conta com decisões favoráveis da Justiça - que chamamos isto de jurisprudência -, de modo que outros tantos pacientes, desde o registro sanitário do medicamento no Brasil, têm entrado com ação judicial para determinar que o plano de saúde forneça essa medicação”.
Portanto, se você tem a recomendação médica para tratar o câncer de pâncreas com o nivolumabe e seu plano de saúde se recusa a fornecê-lo, não se preocupe.
É perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue a sua operadora de saúde a custear todo o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
Em pouquíssimo tempo.
As ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, como é o caso do nivolumabe para o câncer de pâncreas, são feitas com pedido de liminar. Esta é uma ferramenta jurídica que, se deferida a favor, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do final do processo.
Apesar de não haver um prazo para o julgamento das ações judiciais, as que são feitas com liminar costumam ter prioridade, com a análise em poucos dias.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde a fim de obter o custeio do tratamento do câncer de pâncreas com o nivolumabe, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o processo. Veja quais são:
Após providenciar essa documentação, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça as particularidades do setor e entenda os meandros do sistema, para representá-lo e, rapidamente, obter o acesso ao tratamento recomendado por seu médico de confiança.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pelo médico para que você tenha acesso a este tratamento”.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do nivolumabe para câncer de pâncreas pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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