A Justiça tem determinado a cobertura do osimertinibe (Tagrisso) pelo plano de saúde Amil para pacientes que apresentam a indicação médica para o uso do medicamento.
O mais recomendável nesse caso é procurar ajuda profissional e acionar a Justiça caso você tenha recebido uma negativa de custeio da medicação.
“Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por esse direito porque você também pode conseguir isso rapidamente pelo seu plano de saúde ao invés de esperar as demoras do SUS”, aconselha o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
O fornecimento do osimertinibe pela Amil é de cunho obrigatório, porque a Lei estabelece que remédios registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) devem ser custeados pelo plano sempre que o paciente necessitar do tratamento, ainda que sejam medicamentos de alto custo.
Portanto, se você recebeu a recusa de custeio do osimertinibe pelo plano de saúde, confira:
Continue a leitura para saber em detalhes como proceder para conseguir seu direito de acessar o osimertinibe (Tagrisso 40 mg / 80 mg) pela Amil de forma rápida e segura.
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A Justiça leva em conta o registro sanitário do medicamento pela Anvisa, já que é essa a determinação da Lei dos Planos de Saúde.
Portanto, como há esse registro, todo paciente tem direito a receber o medicamento osimertinibe (Tagrisso) pelo plano de saúde Amil, ainda que o plano negue o custeio, seja pela ausência no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou por qualquer outro motivo.
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você mesmo fora do Rol da ANS”, corrobora o advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes.
O rol da ANS cobre apenas o mínimo que um plano deve custear, sendo assim, não pode ser parâmetro para recusa de custeio.
Além disso, se o rol abarca a doença que acomete o paciente, não há razão para o plano de saúde não oferecer o tratamento, como ocorre na sentença transcrita abaixo:
Plano de saúde - Obrigação de fazer e indenização – Autora portadora de câncer pulmonar com metástase - Negativa de custeio de medicamento – osimertinib – Cláusula excludente de cobertura de medicamento – Incidência do disposto no artigo 51, inciso IV, da lei federal Nº 8.078/90 – Abusividade reconhecida - Doença que integra o rol de coberturas obrigatórias – Tratamento prescrito por médico - Súmula 102 desta egrégia corte – Medicamento registrado pela anvisa – Ato ilícito caracterizado – Indenização majorada para r$10.000,00 – Sentença parcialmente reformada – Recurso da autora provido e recurso da ré não provido.
Isso. Em muitos casos, a ANS insiste em não incluir medicamentos e procedimentos em seu Rol de cobertura obrigatória. E, em outros, decide pela inclusão do medicamento, mas determina algumas Diretrizes de Utilização, critérios que devem ser observados para que a cobertura aconteça.
Em 2020, por exemplo, a ANS decidiu por aceitar a recomendação que abordava a incorporação do medicamento osimertinibe no rol a partir de 2021 quando indicado:
Entretanto, não aceitou a recomendação que tratava da incorporação do osimertinibe quando indicado:
No entanto, a Justiça tem entendido que esse tipo de limitação é abusivo. A prescrição do medicamento cabe ao médico que acompanha o paciente e, mesmo que não preencha às Diretrizes da ANS, a cobertura do osimertinibe pelo plano de saúde deve ser garantida.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Portanto, se há fundamentação científica para a recomendação do osimertinibe, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento, inclusive para casos não listados no rol da ANS.
O medicamento osimertinibe (Tagrisso) tem indicação em bula para o tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células. E seu médico é o único profissional capaz de decidir sobre o uso dessa medicação no seu tratamento. Esse fator é bastante relevante para a Justiça.
Portanto, o mais aconselhável para que se tenha sucesso na ação e se consiga que o plano de saúde Amil forneça o osimertinibe, é ter em mãos um relatório médico bastante detalhado e minucioso sobre seu estado de saúde e tratamentos que já fez.
Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser o relatório médico:
Além disso, peça também ao plano que lhe forneça a negativa por escrito. É seu direito receber este documento.
Um dos maiores receios dos pacientes é ter que esperar muito para receber o custeio de medicamentos, como o osimertinibe (Tagrisso), pelo plano de saúde Amil.
Muitas vezes, a demora pode implicar danos irreparáveis ao paciente, por isso a Justiça tem um instrumento que pode assegurar a celeridade do fornecimento: a liminar.
“Em alguns casos, não me basta garantir o meu direito ao final de uma ação judicial porque quando eu preciso de um tratamento médico [...] muito urgente, eu preciso que a Justiça permita que eu realize logo este procedimento”, justifica o advogado especialista na área do Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Então, não se preocupe com as possíveis demoras da Justiça. Tudo pode ser resolvido em pouquíssimo tempo para que você tenha acesso ao seu tratamento adequado.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e entenda melhor como mover uma ação liminar contra plano de saúde:
Nos casos em que há urgência comprovada sobre a necessidade da medicação, a Justiça concede a tutela de urgência (liminar) para que, antes do final do processo, o medicamento seja fornecido, como na decisão transcrita a seguir:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Autora portadora de câncer de pulmão - Pretensão ao fornecimento de medicamento denominado "Tagrisso" para tratamento da doença que lhe acomete – Negativa da operadora de saúde sob o argumento de que o medicamento é de uso domiciliar e há cláusula de exclusão expressa no contrato entabulado entre as partes – Tutela de urgência – Presença dos requisitos dispostos no artigo 300 do código de processo civil autorizadores da concessão da medida – Demora que pode ocasionar a morte da agravante – Alegação de prazo exíguo – Afastamento - Multa cominatória fixada em valor razoável, se considerada a gravidade da doença, com risco de morte, bem como o potencial econômico da operadora de saúde - Agravante que deve reunir todos os esforços para cumprir a determinação judicial- Decisão mantida – Recurso não provido.
Veja que, considerando que há o risco de morte ao paciente, a Justiça defere a liminar para que o plano de saúde (como a Amil) seja obrigado a fornecer o osimertinibe de forma rápida.
Há situações em que o paciente teve o pedido de liminar avaliado em menos de 48 horas, inclusive.
Sim. O fornecimento de osimertinibe (Tagrisso) pelo plano de saúde Amil deve ser garantido mesmo que seja um medicamento de uso domiciliar.
O fato de o tratamento não ser realizado no ambiente hospitalar ou ambulatorial não compromete a obrigação do plano, que é custear o tratamento do consumidor.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
