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O medicamento Ozempic® (semaglutida) tem indicação em bula para tratar o diabetes do tipo 2 e, diante da recomendação médica, é possível buscar seu fornecimento pelo plano de saúde.
A medicação, que geralmente tem uso prolongado, é um importante tratamento para o controle da glicose sanguínea (açúcar no sangue) e, portanto, essencial para pessoas acometidas pela doença.
Ocorre que ainda é comum os planos de saúde recusarem o custeio do Ozempic, alegando não serem obrigados a fornecê-lo.
O motivo é que o medicamento ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e as operadoras entendem que devem cobrir apenas o que está na listagem.
No entanto, a recusa pode ser revista na Justiça, uma vez que a semaglutida é um medicamento com registro sanitário e certificação da ciência para o tratamento do diabetes tipo 2.
E, conforme a Lei dos Planos de Saúde, é possível superar o rol da ANS diante do respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Para pacientes com prescrição médica para o uso do Ozempic, este texto traz informações sobre as possibilidades de cobertura pelo plano de saúde.
Confira:
O medicamento Ozempic® tem como princípio ativo a semaglutida, uma substância semelhante ao hormônio GLP-1, que é produzido pelo nosso organismo e estimula a secreção de insulina e suprime a secreção de glucagon.
E, por sua ação, a medicação é utilizada para reduzir o açúcar no sangue em adultos com diabetes tipo 2, cuja glicose sanguínea está elevada.
De acordo com a bula do Ozempic, aprovada pela Anvisa, este medicamento é indicado para:
A bula do Ozempic, contudo, pondera que o uso do medicamento deve ocorrer em conjunto com dieta e exercícios, conforme prescrição do médico que acompanha o paciente.
Além disso, especifica que o Ozempic (semaglutida) é usado:
Nota: Não existe Ozempic comprimido. O medicamento é administrado exclusivamente por injeção subcutânea. Além disso, alternativas como Ozempic natural (suplementos ou remédios naturais) não possuem o mesmo princípio ativo ou eficácia comprovada.
O preço do Ozempic varia entre R$ 800 e R$ 1 mil para as dosagens 0,25mg e 0,5 mg. Já o Ozempic 1 mg custa R$ 1,1 mil.
Por ser um medicamento de uso prolongado, o valor do Ozempic pode ser um obstáculo para muitos pacientes, tornando a cobertura pelo plano de saúde essencial.
Sim. Havendo indicação médica com respaldo na ciência para o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o Ozempic (semaglutida).
Isto vale para a indicação em bula, assim como para tratamentos off label, desde que a recomendação esteja em acordo com a Medicina Baseada em Evidências.
O Ozempic é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme determina a lei, tem cobertura obrigatória.
Portanto, não importa o fato de o Ozempic não ter sido incorporado, ainda, ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), já que a listagem é uma norma inferior à lei que possibilita a cobertura do medicamento.
Note, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, o Código CID, devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
E o diabetes tipo 2 está previsto no Código CID E-11, portanto, o Ozempic (semaglutida) deve ser fornecido pelos planos de saúde a pacientes acometidos pela doença.
Veja o que diz a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) a respeito disso:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Diversas decisões judiciais já reconheceram que, havendo prescrição médica, os planos de saúde podem ser obrigados a fornecer o medicamento Ozempic (semaglutida).
Os tribunais entendem que cabe exclusivamente ao médico indicar o tratamento mais adequado, não sendo a operadora de saúde quem define qual fármaco deve ser utilizado.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que determinou o fornecimento do Ozempic a paciente com diabetes do tipo 2:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. MEDICAMENTOS. PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 E DISLIPIDEMIA. Risco de lesão grave e de difícil reparação, tendo em vista tratar-se de paciente com diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia. Nesse momento, cumpre evitar que algo de grave aconteça à parte agravada. Devido o fornecimento dos fármacos na forma da prescrição médica. Inaplicabilidade do Tema 793 do STF, na espécie. Decisão mantida para conceder a medida antecipatória de urgência, como forma de salvaguardar o direito à saúde/vida do autor. RECURSO NÃO PROVIDO.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é recomendado que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Esta é uma dúvida muito comum de pacientes que têm recomendação médica para o tratamento da diabetes tipo 2 com o Ozempic (semaglutida) quando o plano recusa a cobertura do medicamento, por quaisquer dos motivos que citamos anteriormente.
Uma das medidas possíveis, de caráter jurídico, é a ação judicial com pedido de liminar. Trata-se de um instrumento que permite ao juiz avaliar de forma preliminar a urgência do pedido, podendo, em alguns casos, antecipar a análise sobre o fornecimento do medicamento.
A liminar, também chamada de tutela de urgência, não garante automaticamente o acesso ao Ozempic, mas pode ser utilizada para que o juiz considere a urgência da situação.
Veja, neste vídeo, o que é a liminar.
Quando um plano de saúde recusa a cobertura do Ozempic (semaglutida), pacientes podem buscar informações sobre os caminhos disponíveis para contestar a decisão.
Entre os documentos relevantes, estão o relatório médico detalhando a recomendação do tratamento e a justificativa por escrito da operadora para a recusa, que é direito do beneficiário.
Em situações mais complexas, é possível contar com a análise de um advogado especialista em planos de saúde, que pode avaliar o caso e orientar sobre os meios legais existentes para discutir o fornecimento do medicamento.
Atualmente, processos judiciais relacionados a planos de saúde são realizados de forma digital, permitindo que o acompanhamento seja feito remotamente, sem a necessidade de deslocamento físico.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Segundo a bula, os efeitos colaterais mais comuns incluem: náusea, diarreia, vômito, dor abdominal e constipação. Efeitos adversos devem ser avaliados pelo médico que acompanha o tratamento.
Embora a semaglutida esteja sendo estudada para emagrecimento, no Brasil a indicação em bula é apenas para diabetes tipo 2. O uso para perda de peso é considerado off label e deve ser feito somente com acompanhamento médico.
Não. Atualmente, o Ozempic aprovado pela Anvisa é disponibilizado apenas na forma de injeção subcutânea. Produtos anunciados como “Ozempic natural” ou “Ozempic em comprimido” não têm registro sanitário e não devem ser utilizados sem prescrição médica.
Sim. Quando há prescrição médica fundamentada em evidências científicas, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o Ozempic, mesmo que o medicamento ainda não esteja no Rol de Procedimentos da ANS. A cobertura é amparada pela Lei dos Planos de Saúde e por decisões judiciais que reconhecem o direito do paciente.
Caso o plano de saúde negue o fornecimento, é possível:
Se houver prescrição médica e o paciente precisar comprar o medicamento por conta própria devido à recusa do plano, pode ser possível solicitar o reembolso, dependendo do contrato e da decisão judicial.
É importante buscar orientação jurídica para analisar o caso.
Quando há urgência médica, é possível solicitar uma liminar (tutela de urgência), que, se deferida, pode permitir o acesso ao medicamento em poucos dias. O prazo depende do tribunal e da análise do juiz.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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