A manutenção posterior à colocação do Implante Coclear apresenta cobertura obrigatória pelas operadoras dos planos de saúde. Dito isto, cabe somente ao médico a indicação de necessidade de troca do aparelho.
Portanto, o convênio está obrigado a cobrir a troca quando esta necessidade estiver relacionada ao não funcionamento adequado do aparelho e quando devidamente atestada pelo médico que acompanha o paciente.
O advogado e especialista em direito da saúde Elton Fernandes afirma que cada vez mais os planos de saúde tem se recusado a custear o implante coclear ou a troca do processador baseado na falta de previsão do rol da ANS ou de cobertura contratual.
Acontece que essa prática além de abusiva, é ilegal, e ainda coloca em risco a evolução do tratamento do paciente.
Acompanhe decisão judicial em que o paciente portador de deficiência auditiva, garantiu o direito a troca dos processadores:
Dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". A probabilidade do direito deve ser analisada a partir dos elementos contidos nos autos, mormente documentos juntados com a inicial.
O perigo de dano consiste na exposição do requerente à possibilidade de sofrer prejuízo diante da não concessão da tutela de urgência. O prejuízo de risco ao resultado útil do processo consiste na possibilidade do direito pleiteado perecer se não for concedida a tutela.
No caso em exame, a parte autora alega que em 2014 foi submetido a cirurgia no ouvido para colocação de implante coclear bilateral, sendo que os processadores encontram-se danificados. Requer seja concedida tutela de urgência para que a requerida promova a substituição dos processadores em ambos ouvidos, conforme prescrição médica. Analisando os elementos contidos nos autos, verifica-se a probabilidade do direito diante dos documentos de fls. 20/38, notadamente o relatório médico de fl. 25 e a negativa de troca de fl. 30.
Além disso, há se considerar a inversão do ônus da prova em favor do beneficiário do plano. Verifica-se perigo de dano consistente na dificuldade da reabilitação auditiva, conforme laudo médico de fl. 25, bem como no atual quadro de saúde relatado no documento de fl. 27. Posto isto, defiro a tutela de urgência pleiteada.
Desta forma, a manutenção posterior à colocação do Implante Coclear apresenta cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de saúde.
Considera-se manutenção posterior tudo que se relaciona com os procedimentos clínicos necessários ao acompanhamento do tratamento, inclusive a troca de baterias, pastilhas, custeio de suporte técnico mensal e até a troca dos processadores.
Portanto, as operadoras estarão obrigadas a cobrir a troca quando esta necessidade estiver relacionada ao não funcionamento adequado do aparelho e quando devidamente atestada pelo médico assistente.
Se mesmo assim, o plano de saúde negar a realizar o procedimento, a solução será ingressar com ação judicial, com o pedido de tutela de urgência, assim se deferida a ação, o paciente poderá realizar a troca sem ter que aguardar para ter direito no final da ação.
Veja também: Advogado especialista em plano de saúde explica como conseguir terapia ABA
Inclusive, a recusa imotivada em custear os tratamentos solicitados pelo médico podem gerar ao paciente dano moral. E ainda, no caso de negativa do plano, é possível requerer através da Justiça o ressarcimento dos valores gastos.
Com sede na Avenida Paulista, 575 - Cj. 203, na cidade de São Paulo, o escritório Elton Fernandes Sociedade de Advogados possui uma vasta rede de advogados em quase todo Brasil que pode ajudar a garantir seu direito.
Ficou com dúvidas? Ligue e agende sua consulta com nossos advogados no telefone 11 – 3141-0440 ou pelo whatsapp 11 – 97751-4087.