Não é difícil encontrar casos em que um plano de saúde é condenado a fornecer (everolimo).
O medicamento, que possui registro sanitário no Brasil pela Anvisa, deve ser coberto sempre que o paciente apresentar prescrição médica.
Seja pelo plano de saúde ou então pelo SUS, em caso de negativa de fornecimento, é possível ingressar com uma ação na Justiça que pode, em pouco tempo, determinar o custeio do tratamento everolimo.
Confira neste artigo:
Se você possui indicação médica de tratamento com o everolimo e está com dificuldades em ter acesso ao medicamento pelo plano de saúde (ou pelo SUS), clique no botão abaixo e saiba como agir!
Um plano de saúde é condenado a fornecer everolimo sempre que a negativa de cobertura se mostrar abusiva.
A Lei determina que TODO medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) seja fornecido pelos planos de saúde.
Ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS ou então que o paciente não atenda às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.
Sim. Ainda que o medicamento seja prescrito para um tratamento que não possui indicação na bula (chamado de off label), se o fármaco está registrado na Anvisa e o paciente apresenta prescrição médica, o plano de saúde deve custeá-lo.
“Não é relevante se o medicamento que você precisa, por exemplo, não estiver indicado em bula para a sua doença”, confirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúe.
Mas, vale ressaltar que o simples fato da doença não estar indicada em bula não afasta o dever dos planos de saúde em fornecer o medicamento prescrito. A Lei é superior ao rol da ANS e suas diretrizes de utilização.
Não. É muito comum encontrar casos em que o plano de saúde é condenado a fornecer everolimo, após negar a cobertura com base, por exemplo, nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Além disso, é muito comum a negativa dos planos de saúde em custear medicamentos fora do rol da ANS. Entretanto, desde que haja a prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento, o plano de saúde deve disponibilizá-lo.
O rol de procedimentos da ANS e suas diretrizes não são superiores à Lei e ao direito à vida e saúde, sendo considerados exemplificativos.
Sim. É possível encontrar diversas ações nas quais o plano de saúde é condenado a fornecer o everolimo.
Confira abaixo algumas dessas decisões favoráveis:
PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com angiomioplipoma renal maligno recidivado com metástase. Negativa de cobertura a tratamento com o medicamento Everolimus (Afinitor) 10mg. Alegação de que não consta no rol da ANS. Abusividade. Expressa prescrição médica. Súmulas nº 95 e 102, TJSP. Danos Materiais. Cabível o reembolso dos valores desembolsados pela autora. Danos morais. Não configurados. Inadimplemento contratual, minorado pela antecipação de tutela. Pequeno período entre a prescrição e o fornecimento do medicamento, por força da tutela antecipada. Ausência de ofensa a direitos de personalidade ou de abalo psíquico. Sentença parcialmente reformada. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido.
PLANO DE SAÚDE. Recusa de autorização para tratamento com o medicamento Everolimo (Afinitor – 7,5 mg), sob alegação de ausência de previsão contratual e de não estar no rol da ANS. Prescrição médica. Aplicação das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Autor acometido de doença grave. Abusividade da ré. Medicamento administrado via oral, em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Dano moral não caracterizado. Mero inadimplemento contratual decorrente de divergência quanto à interpretação do contrato. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.
O paciente que não possui plano de saúde deve ter acesso ao everolimo pelo SUS (Sistema Único de Saúde), desde que comprove não ter condições financeiras de custear o tratamento por conta própria.
Veja no caso abaixo:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – MEDICAMENTO – Autora portadora de neoplasia maligna localizada no rim direito - O direito à saúde, como garantia do cidadão e dever do Estado, decorre de expressa previsão constitucional e, com status de preceito fundamental, encontra-se positivado nos arts. 1º, III, 3º, IV, 5º, caput, 6º, caput, e 196 da Constituição Federal, de aplicabilidade imediata (art. 5º, § 1º, da CF), pois demandas voltadas à sua efetivação resolvem-se a partir de um contexto fático e suas peculiaridades – Comprovação da moléstia e da consequente necessidade do fármaco postulado. MULTA DIÁRIA – Possibilidade - Incidência indistinta sobre pessoa física ou jurídica, privada ou de direito público – Inteligência do artigo 497 e seguintes do Código de Processo Civil/2015 - Faculdade do magistrado – Imposição indispensável à proteção da saúde da pessoa necessitada, além de consistir em medida de apoio à decisão judicial - Minoração – Cabimento – Aplicação do critério da razoabilidade - Precedente desta C. Câmara e do STJ. Reexame necessário parcialmente provido.
Consulte um advogado especialista em Direito da Saúde, que conheça bem a legislação do setor e que possa orientá-lo durante a ação.
Tenha em mãos documentos pessoais, comprovantes de pagamento da mensalidade do plano, um relatório médico bastante detalhado e (no caso da ação contra o SUS) documentos que mostrem que você não pode custear o medicamento.
Este tipo de ação judicial é elaborado com liminar, que pode sair em até 48 horas. Essa decisão pode garantir desde logo o fornecimento do medicamento, de forma que não haja atraso no tratamento.
O processo continua após a concessão da liminar, visando garantir que esse direito seja garantido de forma definitiva. Clicando no link a seguir você fica sabendo melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar.
Vale ressaltar que caso o paciente tenha custeado o medicamento poderá solicitar na Justiça o reembolso, afinal, o plano de saúde que deve custear o tratamento. Venha conhecer o nosso escritório e lute pelo seu direito.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
|
