A Justiça já possibilitou a pacientes com linfoma de zona marginal o acesso ao ibrutinibe (Imbruvica®), totalmente custeado pelo plano de saúde. Segundo o advogado Elton Fernandes, a Justiça tem reiteradas jurisprudências sobre o fornecimento de ibrutinibe (Imbruvica®) para o tratamento do linfoma de zona marginal
O medicamento ibrutinibe, de nome comercial Imbruvica®, apesar de ter indicação em bula para o tratamento do linfoma de zona marginal (LZM), geralmente é negado pelos planos de saúde.
E o motivo é o fato deste tratamento não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Tal conduta, entretanto, é ilegal e abusiva, já que contraria o que determina a Lei dos Planos de Saúde.
Resumidamente, há três tipos de linfomas de zona marginal:
Por isso, qualquer que seja o tipo, se você tem recomendação médica para o uso do ibrutinibe (Imbruvica®) para o tratamento do linfoma de zona marginal e o convênio se recusa a fornecê-lo, saiba que é possível consegui-lo através de uma ação judicial.
A Justiça já possibilitou a pacientes acometidos pela doença o acesso a este medicamentos, totalmente custeado pelo plano de saúde.
Quer saber mais sobre a cobertura do ibrutinibe pelo plano de saúde? Continue a leitura deste artigo e entenda como lutar por seu direito.
Confira, a seguir:
Sim.
Em bula, o medicamento ibrutinibe, comercialmente conhecido como Imbruvica®, é indicado para o tratamento do linfoma de zona marginal (LZM) em pacientes que receberam, no mínimo, um tratamento anterior contendo rituximabe.
Esta doença é um tipo de linfoma não Hodgkin (LNH), em que os linfócitos B malignos têm origem na zona marginal do gânglio ou outros locais do organismo.
Existem diferentes tipos de linfoma da zona marginal: linfoma de MALT, linfoma da zona marginal do baço e linfoma da zona marginal nodal (ganglionar).
De acordo com a bula do ibrutinibe, este medicamento funciona bloqueando a tirosina quinase de Bruton (BKT), proteína que ajuda as células do câncer a viver e crescer.
Com isso, ajuda a reduzir o número de células cancerosas, retardando a disseminação da doença.
Além do linfoma de zona marginal, o ibrutinibe também é indicado em bula para o tratamento do linfoma de célula do manto (LCM), da leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico de pequenas células (LLC/LLPC) e da macroglobulinemia de Waldenström (MW).
Podendo, ainda, ser recomendado para outras doenças, desde que a indicação médica seja embasada em evidências científicas.
Geralmente, os planos de saúde negam o fornecimento do ibrutinibe (Imbruvica®) para o linfoma de zona marginal com a justificativa de que este tratamento não está listado no rol da ANS.
A verdade é que o ibrutinibe está no rol da ANS, mas apenas para o tratamento da leucemia linfocítica crônica e linfoma linfocítico de pequenas células (LLC/LLPC) e do linfoma de células do manto (LCM).
No entanto, o fato de um medicamento não constar no rol da ANS para um determinado tratamento não desobriga, de maneira alguma, os planos de saúde de fornecê-lo sempre que houver recomendação médica.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, afirma Elton Fernandes.
O verdadeiro motivo da resistência dos convênios em fornecer o ibrutinibe, para além da previsão ou não no rol da ANS, está o valor elevado do medicamento.
O Imbruvica® é comercializado em cápsulas duras de 140 mg em caixas com 90 ou 120 unidades, sendo que cada uma pode custar mais de R$ 78 mil. Portanto, estamos falando de um medicamento de alto custo.
Mas o preço elevado do medicamento não pode servir como desculpa para os planos de saúde negarem sua cobertura.
Pelo contrário, justamente por se tratar de um medicamento de alto custo, seu fornecimento pelo convênio é ainda mais essencial para o segurado.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, reforça o advogado Elton Fernandes.
O que torna o ibrutinibe um medicamento de cobertura obrigatória é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), conforme determina a Lei dos Planos de Saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza Elton Fernandes.
Isto porque o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os planos de saúde devem fornecer, e não de sua totalidade.
"Nenhuma recusa de cobertura de medicamentos, procedimentos, exames ou materiais prescritos pelos médicos são válidas. Todos os pacientes devem ter direito à cirurgia, materiais e exames que foram prescritos, mesmo que não constem no Rol de Procedimentos da ANS”, diz o advogado Elton Fernandes.
Além disso, o especialista em Direito à Saúde lembra que os planos de saúde são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir os tratamentos apenas porque não foram listados pela ANS.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
Sim. Há jurisprudência favorável e, em vários processos deste escritório, a Justiça condenou planos de saúde a fornecer ibrutinibe (Imbruvica®) a pacientes com linfoma de zona marginal.
Os magistrados entendem que este é um medicamento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sempre que recomendado pelos médicos para o tratamento do linfoma de zona marginal, qualquer que seja o tipo, bastando que haja justificativa médica.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica estiver em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
Confira, a seguir, uma sentença que condenou o convênio a custear o tratamento a um segurado:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo das partes. Descabimento. Autor portador de Linfoma. Prescrição médica acerca da necessidade de medicamento associado a tratamento quimioterápico ("Ibrutinibe"). Negativa da ré fundada na alegação de que o diagnóstico do autor não preenche as diretrizes de utilização previstas na resolução normativa da ANS. Abusividade da recusa. Incidência dos art. 422, 423 e 424 do C.C. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte. Honorários advocatícios bem fixados. Sentença mantida. Recursos improvidos.
Sim, é perfeitamente possível conseguir o ibrutinibe (Imbruvica®) através da Justiça, após a recusa de fornecimento do convênio médico.
Para isto, você precisará, além de procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, recomenda Elton Fernandes.
Veja um exemplo de como pode ser este relatório médico:
É seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe a negativa por escrito. Não tenha medo de solicitar.
Você precisará, ainda, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares.
Com esses documentos em mãos e a ajuda de um advogado especialista na área, você poderá ingressar com a ação judicial a fim de obter o Ibrutinibe para o linfoma de zona marginal.
É possível conseguir o ibrutinibe (Imbruvica®) para o tratamento do linfoma de zona marginal em poucos dias após o ingresso na Justiça.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
