De acordo com decisão judicial, o que garante a cobertura obrigatória do melfalana (Alkeran) é o registro sanitário na Anvisa, e não sua inclusão no rol da ANS. Por isso, este medicamento deve ser fornecido sempre que houver recomendação médica embasada
Pacientes com melanoma maligno localizado nas extremidades ou sarcoma de tecidos moles localizados nas extremidades que recebem recomendação médica de tratamento com o antineoplásico melfalana (Alkeran®) costumam enfrentar a resistência dos convênios em custear esse medicamento.
A principal justificativa é de que não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para o tratamento dessas duas doenças com o melfalana. E, por isso, o medicamento não tem cobertura obrigatória.
Porém, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que tal argumento não tem fundamento jurídico.
Segundo ele, mesmo após a recusa do convênio, é possível obter o melfalana através da Justiça. E o melhor: totalmente custeado pela operadora de saúde.
Quer saber como?
Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito.
Para quais tipos de doença o melfalana (Alkeran®) é indicado em bula?
Por que este medicamento é constantemente negado pelos planos de saúde?
O que torna o melfalana (Alkeran®) um medicamento de cobertura obrigatória?
O que fazer se o convênio negar o tratamento com o melfalana (Alkeran®)?
Em quanto tempo é possível conseguir o melfalana através da Justiça?
O medicamento melfalana, também conhecido como melfalano, é um potente agente mielossupressor comercializado com o nome de Alkeran®, tanto em comprimidos como em solução injetável.
Em bula, há a indicação de uso para as duas formas do medicamento:
O melfalana (Alkeran®) está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, apenas para o tratamento do mieloma múltiplo e do câncer de ovário avançado, apesar de haver outras indicações previstas na bula, o que é inexplicável e ilegal, uma vez que a ANS não pode contrariar a lei.
Desse modo, sempre que o melfalana (Alkeran®) é recomendado para o tratamento de doenças que não estão no rol da ANS - como o melanoma maligno localizado nas extremidades e o sarcoma de tecidos moles localizados nas extremidades, por exemplo - o medicamento é negado pelos convênios.
Segundo os planos de saúde, o melfalana tem cobertura obrigatória somente para os tratamentos listados pela ANS.
Mas essa recusa é abusiva, afronta o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência que tem se consolidado.
O advogado Elton Fernandes explica que a recusa não pode prevalecer, uma vez que o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os convênios são obrigados a cobrir.
O simples fato do melfalana (Alkeran®) ter previsão no rol para alguns tumores - e não para outros - não impede que o paciente possa acessar tal medicamento pelo plano de saúde quando houver justificativa médica fundamentada na ciência para seu tratamento.
A ausência de um tratamento na listagem do rol da ANS não desobriga a operadora de saúde de custeá-lo sempre que houver recomendação médica embasada em literatura médica, evidência científica ou bula.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica e se indicado melfalana (Alkeran®) para o paciente, havendo justificativa técnica, a recusa é ilegal. O Rol de Procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
O especialista em Direito à Saúde lembra, ainda, que a atualização do rol da ANS não consegue dar conta de todos os tratamentos disponíveis que aguardam ser incluídos. Como consequência, a lista permanece sempre desatualizada.
É isto que ocorre com o melfalana (Alkeran®) que, em bula tem muito mais indicações, por exemplo, do que aquilo que consta no rol da ANS.
“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS e o melfalana (Alkeran®) é um caso clássico que mostra tal defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas”, ressalta Elton Fernandes.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, o que determina a obrigação de cobertura do melfalana (Alkeran®) é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e não a sua inclusão para determinado tratamento no rol da ANS.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa - e até para isto existem exceções - mas sempre que houver registro pela Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata.
O melfalana tem registro sanitário na Anvisa desde 2017, com autorização de uso para o tratamento de todas as doenças listadas na bula, incluindo o melanoma maligno e o sarcoma de tecidos moles localizados nas extremidades.
Por isso, se você tem recomendação médica para o uso do melfalano e o convênio se recusa a fornecê-lo, não aceite a negativa e lute por seu direito.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Até porque a lei permite superar o rol da ANS para a cobertura de um tratamento sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a Lei 14.454, de setembro de 2022, que incluiu o seguinte dispositivo à lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, ainda que seu caso não atenda aos critérios da ANS, você pode obter a cobertura do melfalano (Alkeran) pelo plano de saúde.
Sim. Autor de diversos processos que já possibilitaram o melfalana para pacientes com melanoma maligno ou com sarcoma de tecidos moles localizados nas extremidades, o advogado Elton Fernandes afirma que a Justiça já pacificou o entendimento de que este é um medicamento de cobertura obrigatória, incluindo para os tratamentos não listados no rol da ANS.
Confira, a seguir, uma sentença que garantiu a um paciente com um tipo de sarcoma o tratamento com o melfalana (Alkeran®) totalmente custeado pelo plano de saúde:
Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Autora diagnosticada com sarcoma sinovial na articulação do cotovelo direito, com indicação de tratamento cirúrgico para a remoção e o uso de medicamentos denominados "Melfalano e TNF" – Acórdão que manteve a condenação da ré ao custeio de todo o tratamento prescrito – Interposição de Recurso Especial – Retorno dos autos para a adequação ao tema 990, do STJ – Medicações que possuem regular registro na ANVISA – Decisão mantida – Recurso desprovido.
Veja que, na decisão, o juiz destaca o registro na Anvisa como critério determinante para a cobertura obrigatória do plano de saúde.
O advogado Elton Fernandes recomenda que, ao receber a recusa do seu convênio para o tratamento com o melfalana (Alkeran®), você não perca tempo pedindo reanálises à operadora. Dificilmente a empresa irá reconsiderar sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
Você também não precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), tampouco custear o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
Isto porque é possível conseguir, através de uma ação judicial, que o plano de saúde seja condenado a fornecê-lo a você.
“O simples fato de um medicamento não estar listado no Rol de Procedimentos da ANS não impede que você possa consegui-lo acionando seu plano na Justiça”, reforça Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, no entanto, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o processo. São eles:
Após reunir essa documentação, o próximo passo é procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes.
O advogado Elton Fernandes relata que, não raramente, pacientes que ingressam com a ação judicial a fim de obter o melfalana, seja para o tratamento do melanoma maligno localizado nas extremidades ou do sarcoma de tecidos moles localizados nas extremidades, recebem essa medicação em 5 a 7 dias após o início do processo ou, quando muito, em 15 dias.
Segundo ele, isto é possível porque esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes do trâmite do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento”, explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do melfalana (Alkeran) para tratamentos fora do rol da ANS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
