O que é o Rol da ANS? Plano de saúde deve pagar tratamento fora do rol?

O que é o rol da ANS? O plano de saúde deve pagar tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é uma lista de exames, terapias e procedimentos que se constituem como o MÍNIMO obrigatório que um plano de saúde pode fornecer aos pacientes.

Se o plano de saúde se recusar a custear um dos procedimentos previstos no rol, a Agência Nacional de Saúde poderá multar o plano de saúde.

Juntamente com o rol, para muitos casos a ANS edita uma "Diretriz de Utilização", que também é apenas uma referência e que não esgota as possibilidades terapêuticas, podendo o médico do paciente contrariar a Diretriz e, livremente, usando de sua autonomia, indicar o procedimento que for mais adequado ao paciente.

Este rol de procedimentos da ANS é editado, geralmente, a cada 02 (dois) anos pela ANS, o que termina por deixar de fora muitos tratamentos, sobretudo os mais modernos.

Por esse motivo, é comum pacientes terem dificuldade de acessar medicamentos e procedimentos custeados pelos convênios, uma vez que as operadoras entendem que devem cobrir apenas o que está no rol da ANS.

Tudo o que está no rol de procedimentos da ANS deve ser custeado pelos planos de saúde, mas NADA impede que mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, o plano de saúde seja obrigado a fornecer o tratamento indicado pelo médico de confiança do paciente.

A jurisprudência, por exemplo, tem acompanhado o entendimento aqui explicado. Veja alguns exemplos:

Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento quimioterápico. Procedência em parte decretada. Inconformismos recíprocos. 1. Recurso de apelação da ré Mediservice não provido. 1.1. Cobertura contratual da moléstia oncológica que acomete o paciente. Não afastamento da essencialidade da forma ou qualidade de administração de terapêutica prescrita pelo médico. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. 1.2. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Prejudicado pedido subsidiário de diminuição do montante indenizatório, ante o acolhimento do apelo adesivo. 2. Recurso adesivo do autor Elisavero provido. 2.1. Montante indenizatório por dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) majorado para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), proporcional consoante as peculiaridades do caso e ao valor ordinariamente fixado por esta Colenda Câmara em casos análogos. 3. Recurso de apelação da ré Mediservice desprovido e recurso de apelação adesivo do autor Elisavero provido.

 Em outro caso:

PLANO DE SAÚDE - Tutela provisória deferida para determinar à requerida que forneça os materiais indicados à cirurgia na coluna de que necessita o autor - Manutenção - Procedimento que, prima facie, encontra-se diretamente ligado ao tratamento recomendado ao - Materiais não previstos no rol da ANS - Irrelevância - Aplicação da Súmula 102, desta Corte - Recurso desprovido

Portanto, o simples fato do procedimento não estar no rol da ANS não impede que o paciente exija na Justiça o direito a determinado exame, terapia ou procedimento, por exemplo, bastando que tenha indicação médica com respaldo técnico-científico.

Quer entender melhor este assunto? Confira nosso artigo sobre como conseguir um medicamento fora do rol da ANS.

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Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.                 Saiba mais sobre o autor >