Os tribunais de Justiça confirmam que planos de saúde e SUS devem cobrir o Alkeran (melfalana), medicação de aplicação intravenosa ou por comprimidos.
O critério utilizado para que esse tipo de medicamento seja coberto pelos planos de saúde é o registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“O medicamento Alkeran (melfalana) está registrado na Anvisa, sendo autorizado também para utilização como medicamento de uso off label, quando prescrito pelo médico”, reforça Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
O melfalana - ou melfalano - pode ser indicado, segundo a bula, para o tratamento de algumas formas de tumores, como mieloma múltiplo, adenocarcinoma ovariano avançado, câncer de mama, além de policitemia vera e outras doenças, conforme prescrição médica.
E, neste artigo, vamos te explicar como obter a cobertura deste medicamento pelo plano de saúde ou pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
O melfalana - ou melfalano - é o princípio ativo do Alkeran e trata-se de um agente alquilante. Ou seja, é um medicamento que interfere no funcionamento do DNA das células cancerígenas, impedindo sua capacidade de se reproduzir e crescer.
Essa medicação pode ser encontrada tanto em solução de aplicação intravenosa quanto em comprimidos, com indicações específicas para cada uma delas.
Segundo a bula, o melfalana em comprimidos é indicado para o tratamento de mieloma múltiplo, adenocarcinoma ovariano avançado, câncer de mama e policitemia vera.
Já o Alkeran injetável tem indicação, segundo a bula aprovada pela Anvisa, para:
O preço do Alkeran 50mg de melfalana em solução injetável varia de R$ 173,64 a R$ R$ 222,62. Já o melfalana 2mg, comercializado em caixas com 25 comprimidos, custa entre R$ 120,79 e R$ 214,08.
Sim, todos os planos de saúde devem cobrir o medicamento Alkeran (melfalana), pois esse dever decorre da lei que rege o setor.
Não importa que seja um plano de saúde pequeno ou grande, um contrato coletivo ou individual, já que a lei é igual para todos.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98) diz que toda doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) tem cobertura obrigatória.
Portanto, nenhum plano de saúde pode deixar de fora o tratamento de qualquer doença, e isto inclui o fornecimento de medicamentos como o Alkeran (melfalano).
Mesmo que a doença que você possua não esteja indicada na bula do remédio (o que chamamos de uso off label), seu médico tem direito de prescrever a você o melhor tratamento, levando em conta a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
E o plano de saúde não pode recusar o custeio do Alkeran (melfalana) também neste caso.
“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, explica o advogado Elton Fernandes.
Não. Mas o que ocorre é que é muito comum a recusa dos planos de saúde ao fornecimento do melfalana com base no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
O motivo é que a Agência Nacional de Saúde somente incluiu este medicamento em sua lista de cobertura obrigatória para dois tratamentos específicos:
- Mieloma múltiplo, sem especificação de fase da doença.
- Câncer avançado de ovário.
Desse modo, a ANS ignorou, inclusive, as outras indicações da bula, abrindo uma brecha para os planos de saúde recusarem o custeio do medicamento para tratamentos que não constem em seu rol.
No entanto, a recusa baseada na ausência do tratamento no rol da ANS é ilegal e abusiva.
Isto porque a lei permite superar o rol da ANS para a cobertura de um tratamento sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a Lei 14.454, de setembro de 2022, que incluiu o seguinte dispositivo à lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, ainda que seu caso não atenda aos critérios da ANS, você pode obter a cobertura do melfalano (Alkeran) pelo plano de saúde.
Sim, há muitos casos de pacientes que conseguiram o custeio do Alkeran pelo plano de saúde após ingressarem com ação judicial.
A Justiça tem entendido ao longo dos anos que a operadora de saúde deverá fornecer o medicamento indicado pelo médico, bastando que ele detalhe em relatório clínico a necessidade e a urgência do caso.
Dito isso, separamos duas decisões da Justiça reconhecendo a abusividade do plano de saúde em negar o medicamento.
Em ambas, os magistrados concederam liminar e condenaram a operadora de saúde a fornecer o medicamento Alkeran (melfalana) imediatamente.
Confira abaixo:
Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Autora diagnosticada com sarcoma sinovial na articulação do cotovelo direito, com indicação de tratamento cirúrgico para a remoção e o uso de medicamentos denominados "Melfalano e TNF" – Acórdão que manteve a condenação da ré ao custeio de todo o tratamento prescrito – Interposição de Recurso Especial – Retorno dos autos para a adequação ao tema 990, do STJ – Medicações que possuem regular registro na ANVISA – Decisão mantida – Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Pedido de custeio de despesas médicas com tratamento quimioterápico com a droga Melfalan (200mg/m2), com resgate hematológico de células tronco-hematopoiéticas (medula óssea) - Procedência da demanda - Inconformismo - Inadmissibilidade - Cobertura contratual oncológica incontroversa - Urgência de novo tratamento quimioterápico, diante da falha da terapia convencional - Transplante de medula óssea como parte do tratamento, para recebimento de altas doses medicamentosas - Negativa que configura abuso, pois coloca o consumidor em situação de excessiva desvantagem - Inteligência do art. 6º, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor - Nulidade da cláusula que afasta genericamente a cobertura de transplantes, a teor do art. 51, inc. IV, da lei consumerista - Lei n. 9.656/1998 que não exclui expressamente a cobertura para transplantes dessa natureza e estabelece o mínimo a ser oferecido pelos planos de saúde - Caráter meramente regulamentador da Resolução CONSU n. 12/1998 - Exigência de cobertura de transplantes e procedimentos vinculados pela Resolução Normativa ANS n. 211/2010 - Sentença mantida - Recurso desprovido.
A Justiça entende que planos de saúde e SUS devem cobrir o Alkeran (melfalana). No entanto, pode ser mais rápido processar o plano de saúde para conseguir o remédio, já que o SUS cumpre muito mal as ordens judiciais.
“Tenha em mãos a prescrição médica, a negativa do plano de saúde (exija que forneçam por escrito), um bom relatório médico que fale sobre sua doença e a urgência em iniciar o tratamento e, claro, também traga exames, RG, CPF e carteira do plano de saúde”, orienta Elton Fernandes.
Veja, a seguir, um modelo de relatório médico para solicitar o fornecimento de um medicamento através da ação judicial contra o plano de saúde:
Ainda assim, saiba que é seu direito obter o medicamento melfalana pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Caso o fornecimento seja negado, com o auxílio de um advogado especialista em SUS você pode mover uma ação para ter acesso ao tratamento.
No caso da ação judicial contra o SUS, é necessário comprovar que o paciente não pode arcar com o custo do tratamento. Além disso, o relatório médico deve demonstrar que, entre a lista de medicamentos fornecidos pelo SUS, não existe outra opção com a mesma indicação que o Alkeran.
Não. Geralmente, esse tipo de ação judicial é formulada com um pedido de tutela antecipada, popularmente conhecido por liminar. Esta é uma ferramenta jurídica que caracteriza a urgência do caso, sendo normalmente analisada em até 48 horas.
Após o eventual deferimento do pedido de liminar, o plano de saúde será obrigado a fornecer o remédio imediatamente, sob pena de multa, por exemplo.
Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Sim. Você poderá solicitar o reembolso dos valores que gastou juntamente com juros e correção monetária, por meio de ação judicial.
No entanto, esta é uma opção apenas quando você solicitou o fornecimento do Alkeran e o plano de saúde recusou. Portanto, é fundamental que você tenha a negativa por escrito.
Caso você ainda não tenha solicitado o medicamento à operadora, a melhor alternativa é ingressar, desde logo, com uma ação judicial para o custeio do melfalana pelo plano de saúde.
Como informamos anteriormente, você pode obter em pouco tempo acesso à medicação através de uma ação com pedido de liminar.
Não tenha medo ou receio de processar o seu plano de saúde. Entre em contato com um advogado especialista em Direito da Saúde e lute pelos seus direitos!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.
Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Alkeran (melfalana) pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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