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É dever do plano de saúde autorizar e custear a cirurgia bucomaxilofacial mediante a indicação médica para sua realização, de acordo com resolução da ANS
A cirurgia bucomaxilofacial é uma especialidade que trata cirurgicamente as doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como traumatismos e deformidades faciais, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula e lesões da articulação temporo mandibular.
E, havendo expressa indicação médica, a operadora de saúde deve autorizar e custear a cirurgia bucomaxilofacial, ainda que a solicitação venha de um cirurgião-dentista.
É isto que prevê o artigo 19, inciso VIII da Resolução Normativa n.º 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como sua Súmula Normativa n.º 11, que diz expressamente que os procedimentos buco-maxilo-faciais são de competência comum da medicina e da odontologia.
Portanto, a recusa do plano de saúde em custear esta cirurgia pode ser questionada judicialmente, pois existem decisões que reconhecem o dever dos convênios médicos de autorizarem procedimentos bucomaxilofaciais quando há indicação clínica.
Se você precisa da cirurgia e enfrenta dificuldades para obter cobertura pelo plano, este artigo explica como proceder diante da negativa e como um advogado especializado em Direito à Saúde pode orientar sobre as medidas legais cabíveis.
Vale destacar que, dependendo do caso, é possível solicitar judicialmente uma decisão liminar, que pode antecipar a análise do pedido de cobertura da cirurgia bucomaxilofacial.
Continue a leitura para entender melhor o assunto.
A cirurgia bucomaxilofacial é um procedimento que trata doenças ou lesões da cavidade bucal, rosto, maxilar e região da face.
Para a realização desta cirurgia é necessário que o profissional tenha conhecimentos nas áreas odontológicas e de medicina em geral, por exemplo.
Por isso, as cirurgias bucomaxilofaciais podem ser solicitadas tanto por médicos quanto por cirurgiões-dentistas.
O cirurgião bucomaxilofacial, especificamente, trata problemas como traumatismos faciais, deformidades causadas por doenças, tumores e alterações do desenvolvimento, como o aumento ou diminuição dos maxilares.
A cirurgia bucomaxilofacial é realizada em ambiente hospitalar sob anestesia geral e pode durar de 2 a 4 horas. Por isso, tem cobertura obrigatória apenas para contratos de planos de saúde com segmentação hospitalar.
Geralmente, a cirurgia é feita prioritariamente dentro da boca, sendo incomum haver cortes no rosto. O objetivo do procedimento é soltar o maxilar superior, o inferior (mandíbula), o queixo ou, até mesmo, os três ao mesmo tempo.
O tempo de recuperação total da cirurgia bucomaxilofacial pode levar de 6 meses a 1 ano, dependendo do paciente e da extensão do procedimento cirúrgico.
Mas, geralmente, o paciente retorna gradativamente às atividades após 15 dias de sua realização, tendo acompanhamento com a equipe multidisciplinar até a completa recuperação.
Sim. Havendo recomendação clínica que justifique a realização do procedimento, é dever do plano de saúde cobrir a cirurgia bucomaxilofacial.
Não importa se a solicitação foi feita por um cirurgião-dentista ou um médico, basta que o contrato tenha a segmentação hospitalar para que o procedimento cirúrgico seja coberto obrigatoriamente.
Como mencionamos no início deste artigo, a própria ANS estabelece que as cirurgias bucomaxilofaciais são de competência comum da odontologia e da medicina.
A recusa do plano de saúde em autorizar o custeio pode ser contestada judicialmente, especialmente quando se demonstra a necessidade clínica do procedimento.
Cabe destacar que o médico assistente do paciente é a pessoa mais apta a indicar a forma de enfrentar a sua patologia.
Neste sentido, o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se posicionou, afirmando que “é preciso ficar bem claro que o médico, e não a operadora de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.” (RECURSO ESPECIAL Nº 668.216- SP 2004/0099909-0).
Dessa forma, o acompanhamento jurídico especializado é recomendado para analisar a situação e adotar as medidas legais cabíveis.
Em recente decisão da Vara Cível de Pinheiros, em São Paulo, o juízo deferiu um pedido de liminar para a realização da cirurgia bucomaxilofacial, considerando seu grau de urgência e necessidade, bem como o perigo de dano irreparável e a probabilidade de direito, anotando:
“Em tese, o contrato firmado com esta não exclui – e tem de abranger – a moléstia de que o demandante padece, de sorte que é um princípio injurídico a recusa em autorizar o procedimento cirúrgico imprescindível para a qualidade de vida do postulante. Cumulativamente, o perigo de dano é inerente ao ato.”
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já se posicionou sobre o tema, destacando que o médico assistente é o responsável pela orientação terapêutica, e que a operadora não deve impedir o tratamento indicado pelo profissional de saúde.
Assim, em casos de recusa do plano de saúde quanto ao custeio da cirurgia bucomaxilofacial, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar as medidas legais cabíveis.
Caso o plano de saúde se recuse a custear a cirurgia bucomaxilofacial, o paciente pode registrar reclamação junto à ANS e, se necessário, avaliar a possibilidade de ingresso de ação judicial.
O advogado especialista em Direito à Saúde pode orientar sobre os procedimentos legais cabíveis, incluindo a eventual solicitação de liminar, com base em relatório médico que ateste a necessidade do procedimento.
A liminar é uma decisão judicial provisória que pode antecipar a análise do caso, mas não garante um resultado definitivo, devendo ser confirmada no decorrer do processo judicial.
Esse tipo de medida busca possibilitar que o tratamento seja analisado antes da sentença final, respeitando sempre a avaliação do juiz e os critérios legais aplicáveis.
Entenda melhor como funciona a liminar no vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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