Plano de saúde não pode recusar a cobertura dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico

Plano de saúde não pode recusar ou limitar a cobertura de material cirúrgico

Uma paciente conseguiu na Justiça a completa liberação dos materiais cirúrgicos necessários para seu procedimento.

Embora seu plano de saúde tenha recusado o custeio de alguns materiais, a Justiça entendeu que cabe apenas ao médico e não ao plano de saúde a indicação de quais materiais são necessários para a realização da cirurgia.

Confira a decisão judicial:

Agravo de Instrumento Processo nº 2253469-84.2016.8.26.0000 Relator(a): COSTA NETTO Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado Vistos. (...) Insurge-se a agravante, sustentando, em resumo, que o procedimento possui cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os materiais indicados possuem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de modo que não há qualquer justificativa à negativa da agravada em fornecer os materiais. Alega que o cirurgião é o único responsável pela prescrição dos materiais necessários ao sucesso do ato cirúrgico. Argumenta que o cirurgião não exige a compra do material com o fornecedor ou fabricante específico, ficando à livre escolha da operadora que deverá apenas respeitar a prescrição.

Postula, liminarmente, pela concessão de tutela de urgência e evidência a fim de compelir a agravada à imediata liberação de todos os materiais cirúrgicos requisitados, na forma prescrita, em hospital de rede própria ou credenciada da operadora, bem como a custear os materiais que podem ser adquiridos pela operadora com quem desejar desde que respeite a prescrição, isentando-a, ainda, do pagamento dos honorários do cirurgião eleito.

No caso dos autos, a cirurgia que pretende a autora, já havia sido autorizada (guia de autorização nº 201600433696 ), versando a controvérsia sobre a restrição, por parte da agravada, de fornecer os materiais necessários à realização de tal procedimento.

É incontroverso que as partes firmaram contrato de prestação de serviços de saúde, em que havia cobertura para o tratamento da doença da autora, tanto que a operadora de saúde em nenhum momento insurge-se contra a realização do procedimento, deixando claro, em sua tese de defesa, que não autorizou o procedimento por entender excessiva a lista de materiais requerida pelo médico que acompanha a autora. A requerente juntou aos autos vasta documentação, comprovando suas alegações, em especial, que houve indicação médica expressa para realização do procedimento cirúrgico por ela pleiteado, bem como a indicação de fornecedores na lista de materiais necessários à realização de tal procedimento, tratou-se de mera sugestão da equipe médica, admitindo substituição, desde que houvesse registro na ANVISA (fls. 40/41). Os fatos narrados na inicial e os documentos a ela acostados, não deixam dúvidas que são verossímeis os acontecimentos narrados pela demandante.

Ademais, no que se refere aos materiais, cabe à equipe médica avaliar e decidir o método e o material a ser utilizado no tratamento do paciente.

Fato que é muito razoável, visto que não poderiam os médicos, no momento da cirurgia, deixar de realizar o procedimento, comprometendo a saúde do paciente, porque o plano de saúde, conquanto autorizasse a cirurgia, poderia negar a utilização dos materiais necessários. É entendimento do Superior Tribunal de Justiça que, havendo previsão para cobertura de determinada doença, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento a que deverá se submeter o segurado, ficando tal indicação sob responsabilidade de profissional habilitado.

Como se vê: CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. PRECEDENTES. 1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio do procedimento cirúrgico ocular corretivo e dos exames médicos prescritos, os quais, tardiamente, foram autorizados pela prestadora de serviço. Entendimento diverso por meio do especial demandaria o revolvimento do acervo probatório. 2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento precrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 3. O plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula 7 do STJ. 4. Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no REsp 1479410/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 21/10/2014)

No mesmo sentido, foi editada a Súmula nº 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que assim estabelece: "havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento". Deste modo, havendo relatório médico indicando o tratamento adequado e os materiais necessários, incabível a negativa da seguradora em realizar o procedimento na forma como indicado por profissional habilitado.

Pelo exposto, em análise perfunctória dos autos, vislumbro presentes os requisitos para a concessão da liminar pleiteada, razão pela qual fica deferida, para determinar que a agravada libere todos os materiais cirúrgicos requisitados pela equipe médica que acompanha a consumidora (nos termos do relatório de fls.44), bem como para que realize o procedimento cirúrgico requerido pela autora, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitados a R$50.000,00. Intime-se pessoalmente a recorrida.

Comunique-se o Magistrado a quo. Intime-se a parte contrária, para, querendo, apresentar contrarrazões, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Após, voltem conclusos. São Paulo, 19 de dezembro de 2016. COSTA NETTO Relator

O que fazer diante da recusa do plano de saúde ao custeio dos materiais cirúrgicos?

O paciente que tiver recusada a cobertura dos materiais cirúrgicos para seu procedimento deverá procurar um advogado especialista em plano de saúde, a fim de ingressar na Justiça buscando a autorização da cirurgia.

A decisão pode possibilitar imediatamente, não raramente em menos de 48 horas, o direito do paciente realizar a cirurgia com os materiais cirúrgicos prescritos pelo médico.

Isto porque, devido a urgência que os pacientes têm em iniciar o tratamento, as ações são feitas com pedido de liminar.

Esta ferramenta jurídica permite antecipar uma decisão provisória sobre o pleito. E, se eventualmente deferida em favor do paciente, pode possibilitar o acesso aos materiais cirúrgicos em poucos dias.

Confira, no vídeo abaixo, uma explicação sobre como funciona a liminar:

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Como contratar um advogado especializado em Saúde?

Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.

Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.

Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.

Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura de materiais cirúrgicos pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Consulte sempre um advogado especialista em plano de saúde e lute pelo seu direito.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >