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Apesar de não ter indicação em bula, o ruxolitinibe (Jakavi®) é um medicamento com cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, inclusive para o tratamento da leucemia mielóide aguda (LMA), sempre que houver recomendação médica embasada
Não se preocupe se o plano de saúde lhe negou o fornecimento do ruxolitinibe (Jakavi®) para o tratamento da leucemia mielóide aguda (LMA).
Este é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde e, mesmo se indicado para tratamento off-label (fora da bula) ou que não está listado no Rol de Procedimentos da ANS, deve ser fornecido pelos convênios sempre que houver recomendação médica embasada.
Quer saber mais sobre este assunto?
Então, continue a leitura deste artigo, e saiba como lutar por seu direito à cobertura do ruxolitinibe pelo plano de saúde.
Entenda, a seguir:
A leucemia mielóide aguda (LMA) é um dos 12 subtipos de leucemia existentes - doença maligna dos glóbulos brancos que tem como principal característica o acúmulo de células doentes na medula óssea, em substituição das células sanguíneas normais.
Especificamente, a leucemia mielóide aguda afeta as células mielóides, com a formação de blastos que atrapalham o desenvolvimento das células saudáveis.
É uma doença que avança rapidamente e ocorre tanto em adultos como em crianças, com incidência maior em pessoas mais velhas - metade dos pacientes que recebem o diagnóstico de LMA tem mais de 65 anos.
Os principais sintomas da LMA são fadiga, cansaço, falta de ar durante atividades físicas normais, tonturas ou desmaios, dores de cabeça e palidez.
O tratamento pode ser feito com medicamentos oncológicos - incluindo o ruxolitinibe (Jakavi®), quimioterapia e transplante de medula óssea.
Não, em hipótese alguma.
Primeiro, porque um tratamento só pode ser considerado experimental quando não se tem, ainda, nenhuma evidência científica de sua eficácia. Ou se está em fase de testes e, portanto, não pode ser utilizado em humanos - salvo raras exceções.
Isto não tem nada a ver com ruxolitinibe (Jakavi®) para o tratamento da leucemia mielóide aguda.
Segundo, porque o ruxolitinibe é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
E, portanto, com certificação científica comprovada para o tratamento de algumas doenças, incluindo estudos que mostram seu potencial para o tratamento da leucemia mielóide aguda em alguns casos, a depender de critérios que podem ser aferidos pelo médico.
Por isso, não há o que se falar em tratamento experimental com o ruxolitinibe (Jakavi®), pois experimental é apenas aquilo que não tem evidência científica de que seu uso pode trazer benefícios.
Apesar de a bula do medicamento conter indicação apenas para o tratamento da mielofibrose e da policitemia vera, por exemplo, é comum o ruxolitinibe também ser indicado para pacientes com leucemia mielóide aguda.
Isso é o que chamamos de indicação de tratamento off label, ou seja, fora da bula.
A prescrição neste caso é baseada em evidências científicas que corroboram a eficácia do medicamento para o tratamento de uma doença não listada em bula.
E é o que ocorre com o ruxolitinibe para a leucemia mielóide aguda, como já mencionamos.
Estudos científicos atestam os benefícios de ruxolitinibe (Jakavi®) para o tratamento da leucemia mielóide aguda. E, por isso, médicos de todo o país o têm recomendado mesmo sem a indicação em bula.
Desse modo, a negativa do plano de saúde para o fornecimento deste medicamento sob o argumento de que se trata de uso experimental é totalmente descabida e ilegal.
Pois, se há indicação científica e registro sanitário na Anvisa, o tratamento não pode ser considerado experimental.
“O Jakavi®, nome comercial do ruxolitinibe, está registrado pela Anvisa há muitos anos. A ANS, contudo, de maneira ilegal, determina a liberação do medicamento apenas para alguns casos específicos, mas, havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobora com a indicação, é um dever do plano de saúde fornecer. Basta que o médico justifique e a operadora não pode intervir na conduta do médico”, destaca o advogado.
Além da negativa porque falta indicação em bula, geralmente, os planos de saúde se recusam a fornecer o ruxolitinibe (Jakavi®) para segurados com leucemia mielóide aguda (LMA) porque o tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Ou, então, dizem que o paciente não atende aos critérios da DUT (Diretriz de Utilização Técnica) da ANS. Geralmente, os argumentos são estes ou, então, em planos de saúde antigos alegam que não há cobertura.
No entanto, tal fato não desobriga os planos de saúde de fornecerem este medicamento sempre que houver indicação médica.
Isto porque o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os convênios são obrigados a fornecer, e não de sua totalidade.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que a agência estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei possibilitou a ANS apenas a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura, algo para organizar o que os planos devem minimamente cobrir”, detalha o advogado.
Além disso, Elton Fernandes lembra que o rol da ANS é geralmente atualizado a cada dois anos - embora agora até prometem fazê-lo em menos tempo -, e a ANS não consegue acompanhar a evolução dos tratamentos clínicos, ficando o rol desatualizado.
Por isso, não pode ser utilizado pelos planos de saúde para limitar as opções de terapias mais avançadas aos pacientes.
Nesse sentido, o que determina o uso de um medicamento é o diagnóstico do médico, que tem o conhecimento específico sobre o que é melhor para o tratamento do paciente.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende o advogado.
Além disso, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Quem determina a cobertura obrigatória do ruxolitinibe é a Lei dos Planos de Saúde. Segundo a norma, o principal critério é o registro sanitário na Anvisa.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata.
Por isso, não importa se o tratamento da leucemia mielóide aguda com o ruxolitinibe (Jakavi®) está ou não no rol da ANS. Também é irrelevante o fato de não haver indicação em bula para o tratamento.
O ruxolitinibe é um medicamento com registro sanitário na Anvisa desde 2014 e com certificação científica de sua eficácia, devendo ser fornecido pelos planos de saúde sempre que for recomendado pelo médico - credenciado ou não.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Além disso, a lei determina que os planos de saúde cubram todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, destaca o advogado.
Esse entendimento tem sido confirmado pela Justiça em inúmeras sentenças.
Veja, a seguir, uma decisão judicial proferida em favor de um segurado após o convênio ter se negado a fornecer o ruxolitinibe para o tratamento da leucemia mielóide aguda:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura do medicamento Ruxolitinibe, associado ao tratamento fotoferese extracorpórea, a paciente falecida em virtude de leucemia mieloide aguda com mutação cromossômica, por não preencher requisitos de DUT, rol da ANS ou ser "off label" – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Entendimento sumulado por este Tribunal (Súmulas nºs 95, 96 e 102) – Limitação de acobertamento prevista em rol da Agência Reguladora – Irrelevância – Impossibilidade de norma hierarquicamente inferior à lei limitar ou restringir direito garantido por esta – Rol que não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória.
A lei que determina a cobertura obrigatória do ruxolitinibe para o tratamento da leucemia mielóide aguda vale para todos os planos de saúde.
Assim como não faz diferença o tipo de contrato que você possui, seja individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão.
Se o seu médico de confiança lhe recomendou o uso do ruxolitinibe para o tratamento da leucemia mielóide aguda (LMA), o plano de saúde é obrigado, por lei, a cobri-lo.
“Não importa o tipo de plano de saúde que você possui. Não importa se seu plano de saúde é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial. Você tem direito de acessar esse medicamento como outras tantas pessoas já conseguiram com ação judicial movida por nosso escritório”, reforça Elton Fernandes.
A melhor alternativa para conseguir o ruxolitinibe após a negativa do convênio é ingressar com uma ação judicial contra a operadora de saúde.
Não é necessário que você pague por este tratamento de alto custo - cada caixa do ruxolitinibe pode custar até R$ 41 mil. Assim como não é necessário recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), uma vez que, por lei, o convênio é obrigado a fornecê-lo a você.
“Você tem razão e tem direito no seu pleito sobre este medicamento. Portanto, não se preocupe. Separe uma boa indicação médica, com um relatório clínico minucioso sobre o seu problema de saúde. Reúna RG, CPF e carteira do plano de saúde, inclusive, o último pagamento da mensalidade, se possível for”, recomenda Elton Fernandes.
A seguir, vamos detalhar o que você precisa para ingressar na Justiça contra o plano de saúde:
Com esses documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde que, além de orientá-lo, poderá te representar perante a Justiça.
É possível conseguir o ruxolinitibe (Jakavi®) para o tratamento da leucemia mielóide aguda (LMA) em pouco tempo através da Justiça.
Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o ruxolitinibe. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Isto porque esse tipo de ação, geralmente, é feito com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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