Mesmo fora do rol da ANS, o temozolomida (Temodal®) é um medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento do melanoma maligno metastático - um tipo de câncer de pele - sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência
O temozolomida é um medicamento indicado para o tratamento do glioblastoma multiforme, de tumores cerebrais e do melanoma maligno metastático avançado.
Ele é composto por uma substância quimioterápica que impede a divisão e o crescimento das células cancerígenas, ajudando no controle desses tipos de tumores especificamente.
Porém, apesar de ter indicação para tratar o melanoma maligno metastático, o temozolomida é comumente negado pelos planos de saúde a pacientes acometidos pela doença.
O motivo é que a Agência Nacional de Saúde não incluiu o medicamento em seu Rol de Procedimentos para o tratamento do melanoma.
E as operadoras usam este fato para alegarem falta de obrigação de cobrir o temozolomida para este caso.
Mas esta é uma conduta ilegal, conforme explicaremos, a seguir.
Você sabia que mesmo após o plano de saúde se recusar a fornecer o temozolomida (Temodal®) para o tratamento do câncer de pele melanoma maligno metastático, é possível obtê-lo através da Justiça?
É isso mesmo. A Lei dos Planos de Saúde estabelece critérios para a cobertura deste tipo de medicamento que possibilitam o acesso ainda que não haja previsão no rol da ANS e isto tem sido respaldado pelos tribunais.
Há inúmeras sentenças que já permitiram aos segurados dos planos de saúde o tratamento do melanoma com o temozolomida, condenando as operadoras ao custeio deste medicamento de alto custo.
Portanto, não se desespere se você precisa desta medicação e teve a cobertura negada pelo convênio.
Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
Sim. O temozolomida, conhecido comercialmente como Temodal®, é um medicamento oncológico que age contra alguns tipos de tumores, incluindo o melanoma maligno metastático, e sua atividade se inicia logo após as primeiras doses administradas.
O melanoma maligno metastático é um tipo de câncer de progressão rápida e com poucas opções de tratamento que, geralmente, incluem esquemas de quimioterapia com agente único.
O temozolomida, por sua vez, tem uma característica importante frente aos outros medicamentos: atravessa a barreira hemoliquórica e alcança o sistema nervoso central.
Desse modo, apresenta resultados eficazes no combate da doença, sobretudo em relação à melhoria na qualidade de vida dos pacientes, segundo estudos clínicos.
A bula do temozolomida (Temodal®) indica o medicamento para o tratamento de pacientes com:
O temozolomida é comercializado tanto em cápsulas para administração via oral como em ampolas para injeção.
Segundo a bula, pacientes com melanoma sem tratamento prévio com quimioterapia devem receber 200 mg/m2 , uma vez ao dia, durante 5 dias, em ciclos de 28 dias.
Para aqueles que já receberam quimioterapia, a bula indica uma dose inicial de 150 mg/m2 uma vez ao dia, com aumento para 200 mg/m2 no segundo ciclo, de acordo com a contagem de neutrófilos e plaquetas.
Porém, quem indica a melhor forma de tratamento para o paciente é o médico que o acompanha, tanto em relação à forma de administração quanto à dose e frequência de uso.
O preço do temozolomida varia conforme a forma de apresentação do medicamento - se em cápsula ou frasco-ampola -, laboratório, local de compra e incidência de ICMS.
De forma geral, o custo do temozolomida pode ir de R$ 99 a mais de R$ 14 mil dependendo da dosagem recomendada pelo médico.
E, considerando que o uso do medicamento pode ser prolongado, sobretudo no tratamento do melanoma, estamos falando de um remédio de alto custo.
A principal justificativa utilizada pelos planos de saúde para negar a cobertura ao tratamento do melanoma maligno metastático com o temozolomida (Temodal®) é a não previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Contudo, esta justificativa é infundada e não tem base legal, uma vez que o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os convênios devem cobrir, e não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.
De acordo com a lei, as operadoras de saúde são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Se toda doença listado no código CID tem cobertura obrigatória, por que, então, essa medicação não está no rol de procedimentos da ANS para melanoma?” questiona o advogado Elton Fernandes.
A verdade é que a ANS incluiu o temozolomida (Temodal®) em seu rol apenas para o tratamento do tumor cerebral chamado glioblastoma multiforme, recém-diagnosticado, e de tumores cerebrais como glioma maligno, glioblastoma multiforme ou astrocitoma anaplásico, que apresentam recidiva ou progressão após tratamento padrão.
Ou seja, ignorou a terceira indicação da bula para o tratamento do melanoma maligno metastático.
Este, porém, é mais um dos absurdos cometidos pela ANS que, ao não incluir o tratamento do melanoma com o Temodal em seu rol, ignora o que diz a lei, a ciência e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que aprovou o temozolomida para o tratamento do melanoma maligno metastático.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Por isso, mesmo fora do rol da ANS, seu plano de saúde deve lhe fornecer o temozolomida (Temodal®) para o tratamento do melanoma maligno metastático.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde permite superar, expressamente, o rol da ANS sempre que a recomendação médica estiver fundamentada na ciência, como é o caso do tratamento do melanoma com o temozolomida.
Se houver recomendação médica com justificativa científica para uso do medicamento, o plano de saúde deve custear o tratamento do melanoma com o temozolomida (Temodal).
A Lei dos Planos de Saúde é muito clara sobre os critérios que determinam a obrigatoriedade de cobertura de um medicamento.
Segundo a norma, o medicamento deve ter registro sanitário na Anvisa - e, portanto, certificação científica - para que seja coberto por todos os planos de saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata.
O Temodal® é um medicamento com registro sanitário na Anvisa desde 2011 e autorização específica para o tratamento de pacientes com melanoma maligno metastático.
Portanto, deve ser fornecido pelos convênios sempre que houver indicação médica embasada, independente de estar ou não listado pela ANS.
Não importa qual tipo de contrato você tem - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão -, assim como não faz diferença qual operadora de saúde lhe presta assistência médica. A lei que assegura a cobertura do Temozolomida para o tratamento do melanoma maligno metastático vale para todos os planos de saúde.
Sim. Há inúmeras decisões judiciais que já determinaram o fornecimento do temozolomida (Temodal®) para tratar o melanoma maligno metastático a segurados, mesmo após a recusa dos convênios.
Confira, a seguir, uma sentença que condenou o plano de saúde a pagar pelo tratamento com o Temodal® a paciente com melanoma maligno metastático:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autor diagnosticado com melanoma - Sendo prescrito tratamento quimioterápico com os medicamentos Temozolomida (Temodal), recusado pela operadora para o tratamento do câncer de pele – Ação que foi julgada procedente – Insurgência da operadora – Alegação de que os medicamentos indicados para o tratamento do autor não estariam previstos no rol da ANS, além de serem experimentais e "off label" – Descabimento – Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de recuperação – Tratamento indicado pelo médico que não pode ser limitado pela operadora, mas tão somente as enfermidades – Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102, desta Corte – Ratificação dos fundamentos da sentença – RECURSO DESPROVIDO.
Veja que, na sentença, o magistrado destaca que o tratamento indicado pelo médico não pode ser limitado pela operadora, somente as enfermidades. Ou seja, havendo cobertura para a doença, deverá haver cobertura também para o tratamento prescrito.
Nosso conselho é que, ao receber a recusa do plano de saúde ao tratamento do melanoma com o temozolomida (Temodal®), você não perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde.
Não é necessário também que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, que pague por esse medicamento de alto custo.
O melhor caminho é ingressar na Justiça contra o convênio a fim de obter o custeio do tratamento indicado por seu médico de confiança.
Como já mencionamos anteriormente, a recusa do convênio, sob qualquer justificativa, é abusiva e contraria o que determina a lei.
Por isso, você não precisa ter medo de processar seu plano de saúde para obter o acesso ao tratamento do melanoma com o temozolomida (Temodal®).
“Nesse tipo de caso, a Justiça tem olhado para esses critérios e entendido que o rol de procedimentos da ANS, ao não incluir a medicação para esse tratamento, tem uma conduta abusiva. Ou seja, você pode conseguir na Justiça que seu plano de saúde forneça essa medicação ao seu caso”, detalha Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você precisará providenciar alguns documentos essenciais para o processo:
Depois, procure a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para pleitear na Justiça o fornecimento do temozolomida (Temodal®) para o tratamento do melanoma maligno metastático.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pela Anvisa para que você tenha acesso a este tratamento”, detalha Elton Fernandes.
Não é necessário esperar muito para iniciar o tratamento do melanoma maligno metastático com o temozolomida (Temodal®).
Isto porque, geralmente, as ações que pleiteiam esse tipo de medicamento são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que, logo no começo do processo, por exemplo, você tenha acesso a à medicação e não precise esperar até o final da ação judicial para obter esse direito”, explica o advogado Elton Fernandes.
Com isso, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o temozolomida (Temodal®). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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