Radiação para crosslinking corneano pelo plano de saúde

A cobertura de radiação para crosslinking corneano pelo plano de saúde é garantida pela Justiça, ainda que o caso não preencha às Diretrizes de Utilização da ANS. Veja o que diz o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes:

Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao procedimento na Justiça”, ressalta o especialista.

Se você possui indicação médica para realizar o crosslinking corneano e necessita da cobertura do procedimento pelo seu plano de saúde. Clique no botão abaixo, continue acompanhando este artigo e saiba como agir caso o custeio seja negado!

Meu caso não preenche às Diretrizes da ANS. A cobertura pode ser negada pelo plano de saúde?

Não. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula e fiscaliza as operadoras de saúde no país, a cobertura de radiação para crosslinking corneano pelo plano de saúde é obrigatória, EXCETO nos casos citados a seguir:

1. idade superior a 35 anos;
2. acuidade visual com correção pré-operatória melhor que 20/25;
3. espessura corneana menor que 400 micrômetros;
4. infecção herpética prévia; e. infecção concomitante;
5. cicatriz corneana grave ou opacificação corneana;
6. doença de superfície ocular grave;
7. doença auto-imune.

Veja: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica não são relevantes nesses casos. O tratamento de um paciente deve ser determinado pelo médico assistente e não pela operadora do plano de saúde.

O que diz a Justiça sobre a cobertura de radiação para crosslinking corneano pelo plano de saúde?

Na maioria dos casos, a Justiça é favorável à cobertura de radiação para crosslinking corneano pelo plano de saúde. Os tribunais entendem que a prescrição médica é suficiente, ainda que o paciente não atenda aos critérios determinados pela ANS.

O crosslinking do colágeno corneano é um tratamento que promove aumento na rigidez e na resistência da córnea, especialmente em pacientes com ceratocone, evitando sua alteração com o passar dos anos e diminuindo impactos à visão.

Plano de saúde. Autor diagnosticado com ceratocone, sendo recomendado o tratamento de implante de anel de ferrara no laser de fentosegundo em olho esquerdo e cross-linking para ambos os olhos. Recusa injustificada do plano de saúde em custear o tratamento prescrito ao autor. Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Súmula n. 102 deste Tribunal de Justiça. Precedentes. Dever de custeio de todas as despesas médicas relativas ao procedimento realizado pelo autor reconhecido. Danos morais não caracterizados. Mero inadimplemento contratual. Recusa fundada em discussão de cláusula contratual. (...) Recurso parcialmente provido

PLANO DE SAÚDE – Tratamento de cross linking para diminuir a progressão de ceratocone que já comprometeu 75% da visão da autora – Único tratamento existente para a moléstia que pode levar à perda integral da visão e necessidade de transplante de córnea, medida mais gravosa para paciente e para a operadora de plano de saúde – Negativa de cobertura do procedimento – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Existência de danos morais e materiais em decorrência da negativa – Parcial procedência mantida – Recurso parcialmente provido apenas para modificar a sucumbência.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. Problema ocular. Demora na realização do procedimento poderia causar a redução da visão do apelante. Aflição e angústia que extrapolam o descumprimento contratual. Conduta que agravou momento delicado da vida do autor. Indenização por danos morais devida. Recurso parcialmente provido.

Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Obrigação de fazer. Contrato de assistência médica-hospitalar. Segurada com diagnóstico de ceratocone (distrofia de córnea). Prescrição médica positiva a implante de anel intracorneano com intralaser. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Técnica eleita devidamente justificada pela médica assistente, considerada mais moderna, precisa, segura e eficaz. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente (Súmula 102 desta C. Corte de Justiça). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido. 

Sendo assim, caso o plano de saúde esteja negando cobertura a este tratamento, o paciente ou responsável deve procurar um advogado especialista em ação contra plano de saúde para que ele possa ajuizar a ação cabível ao caso.

“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, [...] A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, ressalta o advogado Elton Fernandes.

Em casos de urgência, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), onde o paciente consegue rapidamente uma decisão judicial que obrigará o plano a custear o tratamento.

Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Posso sofrer alguma punição ao processar o plano de saúde?

Não. O advogado Elton Fernandes lembra que isso dificilmente acontece. Não tenha medo ou receio de processar o seu plano de saúde, caso a cobertura de um serviço seja negada de maneira indevida. Lute pelo seu direito!