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Saiba sobre a cobertura do ravulizumabe pelos planos de saúde, um medicamento de alto custo para o tratamento de algumas doenças raras
O ravulizumabe, um medicamento essencial e de alto custo, foi incluído no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Embora já tivesse sido aprovado há algum tempo pela Anvisa, sua incorporação nas regras de cobertura dos planos de saúde é um marco importante para os pacientes que sofrem de doenças raras como a Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN).
Isto porque a ANS regulamentou sua cobertura para o tratamento específico desta doença.
A HPN é uma condição grave que provoca a destruição anormal dos glóbulos vermelhos, levando a sintomas debilitantes como anemia severa, insuficiência renal e outras complicações sérias.
O ravulizumabe atua como um inibidor do complemento, protegendo as células sanguíneas dessa destruição descontrolada e, assim, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Agora que o ravulizumabe faz parte das coberturas obrigatórias, muitos pacientes com HPN podem finalmente ter acesso a este tratamento vital, sem resistência das operadoras.
No entanto, essa cobertura ainda é limitada a uma condição específica estabelecida pela ANS, que não considera, inclusive, as outras indicações da bula do ravulizumabe.
Sendo assim, pacientes com síndrome hemolítico-urêmica atípica e a miastenia gravis generalizada, por exemplo, ainda poderão enfrentar dificuldades de acessar o medicamento pelo plano de saúde, pois, apesar de estarem na bula, essas doenças não foram indicadas no rol da ANS para a cobertura do ravulizumabe.
Quer saber mais sobre como acessar a cobertura do ravulizumabe pelo plano de saúde e o que fazer caso a operadora se recuse a fornecer o medicamento?
Continue lendo o artigo para entender seus direitos e como proceder em casos de recusa do plano de saúde.
O ravulizumabe, cujo nome comercial é Ultomiris, é um medicamento biológico utilizado no tratamento de algumas doenças raras que afetam o sangue.
Na bula, o medicamento é indicado para tratar a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), a síndrome hemolítico-urêmica atípica (SHUa) e a miastenia gravis generalizada (MGg).
Essas condições são caracterizadas pela destruição anormal dos glóbulos vermelhos no sangue, o que pode levar a anemia severa, insuficiência renal e outras complicações graves.
O ravulizumabe atua como um inibidor do complemento, uma parte do sistema imunológico responsável por destruir células sanguíneas.
Ao inibir essa ação, o medicamento previne a destruição das células vermelhas do sangue, ajudando a controlar os sintomas das doenças e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
O ravulizumabe é um medicamento de alto custo, cujo preço pode variar de R$ 33.601,76 a R$ 44.226,11.
Esse é o valor do frasco de 30 ML para infusão intravenosa e, como estamos falando de um medicamento de uso contínuo, o preço do tratamento é ainda mais alto.
Pacientes que necessitam deste medicamento frequentemente dependem da cobertura do plano de saúde para ter acesso ao tratamento.
Sim. Havendo recomendação médica fundamentada na ciência para o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o ravulizumabe.
Isto vale tanto para as doenças previstas na bula ou no rol da ANS quanto para aquelas que ainda não constem neles.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece que os planos de saúde têm o dever de cobrir tratamentos que estejam em acordo com a ciência.
Apesar disso, as operadoras ainda recusam o fornecimento do ravulizumabe para casos que não atendam exatamente aos critérios da bula ou do rol da ANS.
De acordo com o item 65.19 do Anexo II do Rol de Procedimentos da ANS, o ravulizumabe deve ser coberto para tratar a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) nos seguintes critérios:
No entanto, mesmo estando no rol da ANS apenas para estes casos, pacientes que necessitam deste medicamento para outras doenças podem ter acesso ao ravulizamabe com base na lei.
Isto porque a lei dos planos de saúde, atualmente, permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica está em acordo com a ciência.
Ou seja, se a indicação de uso do medicamento tem fundamentação científica - como no caso das outras doenças listadas na bula ou em estudos clínicos -, é possível buscar o fornecimento do ravulizumabe pelo plano de saúde mesmo fora do rol da ANS.
Caso o plano de saúde negue a cobertura do ravulizumabe, existem caminhos legais para tentar obter o medicamento.
O primeiro passo é entrar em contato com a operadora e apresentar uma apelação formal, incluindo relatórios médicos e justificativas detalhadas sobre a necessidade do tratamento.
É importante lembrar que muitas operadoras limitam-se a cobrir apenas o que consta no rol da ANS, e uma reclamação junto à agência só será eficaz se o caso estiver dentro desses critérios.
A alternativa mais segura é buscar orientação jurídica especializada. Com ajuda profissional, é possível contestar a recusa judicialmente e buscar o fornecimento do ravulizumabe de acordo com a lei.
Caso o plano de saúde negue a cobertura do ravulizumabe, é possível ingressar com uma ação judicial para buscar o tratamento.
O processo judicial inclui:
Atualmente, o processo judicial é totalmente eletrônico, permitindo que os pacientes acompanhem o andamento sem precisar se deslocar.
Um advogado especialista em Direito à Saúde pode orientar sobre as etapas do processo judicial para obtenção de medicamentos de alto custo, como o ravulizumabe.
Esse profissional analisa a documentação médica, prepara a petição inicial e acompanha o andamento da ação, buscando que todas as exigências legais sejam cumpridas.
A presença de um especialista ajuda a compreender os procedimentos legais e a apresentar corretamente os argumentos exigidos pela legislação e pela jurisprudência vigente.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Isto porque há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
