Reconstrução do Globo Ocular - Plano de saúde deve custear tratamento de reconstrução
Diversos pacientes procuram a Justiça devido a inúmeras negativas que seus planos de saúde fornecem e, dentro estas negativas, nesta semana um portador de "úlcera corneana perfurada e Endoftalmite, submetido à evisceração do olho esquerdo", buscou a Justiça devido a negativa que recebeu de seu plano de saúde ao solicitar a cirurgia de reconstrução do globo ocular.
O plano de saúde alegou que houve a recusa devido o procedimento não constar no Rol da ANS, o que, contudo, é ilegal.
Vejamos a decisão do Tribunal de Justiça com relação a este caso:
APELAÇÃO – Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de fazer c.c. Indenização por Danos Morais - Plano de Saúde - Negativa de custeio de tratamento cirúrgico e materiais necessários para tratamento do autor, portador de "úlcera corneana perfurada e Endoftalmite, submetido à evisceração do olho esquerdo" e procedimento cirúrgico de reconstrução do globo ocular – Sentença de parcial procedência, para determinar que a ré autorize e custeie a cirurgia em favor do autor, bem como todos os materiais necessários, afastando os danos morais pleiteados – Inconformismo das partes – Ré alegando que o procedimento não está coberto no contrato pois não consta no rol da ANS – Autor insiste na indenização por danos morais, requerendo a execução provisória das "astreintes" nos próprios autos - Conduta terapêutica que é definida pelo médico que assiste o autor – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Negativa de cobertura do plano que ofende o direito à vida – Dano moral configurado e fixado em R$ 10.000,00, em consonância com entendimento desta Câmara – Execução provisória das "astreintes" que deve obedecer os preceitos do artigo 520, inciso I, do NCPC - Recurso da ré desprovido, provido em parte o do autor.
O paciente buscou por meio da Justiça a decisão para que o seu plano de saúde custeasse o procedimento e obteve tal direito no processo. Segundo o professor de direito, e advogado especialista na área da saúde Elton Fernandes havendo o relatório médico é de dever do plano de saúde o custeio do tratamento.
Planos de saúde não podem se negar a custear o tratamento alegando que o tratamento não consta no rol da ANS é ilegal. É o médico de confiança do paciente quem define a forma de enfrentar a doença e o paciente possui o direito de cobertura ao tratamento necessário. O Rol da ANS é apenas o "mínimo obrigatório" a ser custeado, e não "tudo" o que deve ser coberto.
Desta forma o paciente que necessita do tratamento, e o seu plano de saúde se recusa a fornecê-lo, tenha em mãos o relatório médico, a negativa do plano de saúde, e eventuais exames necessários. Procure um advogado especialista em saúde a fim de buscar imediatamente o direito ao tratamento médico prescrito.
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