Reversão da conta hospitalar: o que fazer quando o plano de saúde cobra as despesas hospitalares?

Imagem de wavebreakmedia_micro no Freepik

Saiba o que fazer quando o plano de saúde recusa pagamento das despesas do hospital e como pedir a reversão da conta hospitalar

Durante a internação de um paciente, especialmente em casos de urgência e emergência, muitas vezes são utilizados equipamentos e tratamentos que os planos de saúde alegam que não possuem cobertura obrigatória.

Nesses casos, quando o plano de saúde se nega a cobrir as despesas, o hospital acaba enviando a conta para o paciente que não sabe o que fazer. Pagar a conta? Entrar na Justiça? Ignorar a cobrança?

Se você foi internado e, mesmo com um plano de saúde, o hospital está cobrando a conta, é provável que precise entrar com uma ação judicial para exigir a reversão da conta hospitalar.

Tal reversão tem o objetivo de obrigar o plano de saúde a arcar com as despesas hospitalares do segurado durante o período de internação.

Nos escritórios de advocacia especializados em Direito da Saúde, é cada vez mais comum os pacientes buscarem ajuda profissional quando enfrentam cobranças indevidas de hospitais devido à negativa de pagamento pelo plano de saúde.

Mas, afinal, de quem é a responsabilidade pelos gastos da internação?

Neste artigo explicaremos tudo o que você precisa saber sobre a cobrança indevida de contas hospitalares e o que fazer para buscar a reversão da conta hospitalar.

Acompanhe!

Quando é possível solicitar a reversão da conta hospitalar?

A reversão da conta hospitalar se torna crucial principalmente quando o plano de saúde se recusa a cobrir as despesas hospitalares.

Segundo o advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes, é fundamental não ignorar a cobrança hospitalar.

Caso contrário, o hospital pode entrar com uma ação contra o paciente e a pessoa que assinou a internação, gerando transtornos adicionais.

Por isso, lutar por seus direitos desde o começo é essencial para evitar complicações maiores.

Se você já foi acionado judicialmente pelo hospital, também pode solicitar a reversão da conta hospitalar.

Embora essa situação seja mais trabalhosa e arriscada, contratar um advogado especialista em ações contra planos de saúde pode fazer toda diferença ao transferir a responsabilidade do pagamento para o plano de saúde.

Como a Justiça tem se posicionado nestes casos?

A Justiça tem se mostrado favorável aos segurados, obrigando os planos de saúde a cumprirem suas obrigações no pagamento das contas. 

Por exemplo, uma paciente realizou uma cirurgia para revascularização do miocárdio e, durante o procedimento, foi utilizado um equipamento específico, cujo custo foi negado pelo plano de saúde. O hospital, então, cobrou do cliente, que recorreu à Justiça e conseguiu a reversão da conta hospitalar.

Veja, a seguir, a decisão judicial:

A ré deve suportar os custos do procedimento a que foi submetido o autor, o que abrange os custos com o uso do equipamento vasoview maquiet. O autor apresentou laudos médicos que comprovaram a necessidade da cirurgia e do uso do equipamento para preservar a saúde do paciente, tendo em vista as demais doenças a que é acometido e sua idade avançada (fls. 20/24). Neste passo, cumpre dar relevo para o fato de caber para a ré a comprovação da existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (CPC, art. 373, inc. II), mas se descurou, pois se limitou a alegar a falta de previsão contratual que a obrigasse ao custeio do tratamento, isto é, a inexistência, no rol da "ANS", de previsão para a utilização do equipamento, na medida em que cuidou apenas de copiar texto ilegível (fls. 66). Mesmo que assim não fosse, a jurisprudência respalda a convicção a respeito da inaplicabilidade do referido rol como limitador dos direitos do consumidor, conforme decorre do quanto expresso na Súmula 102 do E. Tribunal de Justiça deste Estado e, ainda, em deliberação do C. Superior Tribunal de Justiça (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 845.436 - PR (2016/0011178-0).

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação condenatória contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, torno definitiva a medida liminarmente deferida (fls. 37/38) e condeno a ré no pagamento das despesas processuais e dos honorários que fixo em dez por cento (10%) do valor da causa (fls. 09), para guardar proporção com o trabalho produzido (CPC, art. 85, § 2º). Extingo a fase de conhecimento, nos termos do inc. I do art. 487 do Código de Processo Civil.

Porém, muitas vezes, os segurados deixam de reivindicar seus direitos por medo de represálias por parte da operadora do plano de saúde.

Felizmente, é raro que um plano de saúde apresente algum tipo de punição ao segurado que entra na Justiça para exigir sua cobertura

De fato, o processo judicial pode até incentivar melhorias no atendimento dos serviços de Saúde Suplementar.

O hospital pode processar o paciente pelas despesas não pagas pelo plano de saúde?

Muitos beneficiários têm se deparado com o risco de serem processados pelos hospitais devido ao não pagamento das despesas pelo plano de saúde, e a dúvida que fica é se esta é uma conduta lícita.

A verdade é que, atualmente, tem sido bastante comum o hospital cobrar o paciente ou o responsável pela internação pela despesa não paga pelo plano de saúde.

Para isto, os hospitais amparam-se na assinatura do termo de compromisso no momento da internação, em que o próprio paciente ou um familiar assume a responsabilidade pelo atendimento prestado caso não haja a cobertura de alguma despesa pelo plano de saúde.

Mas o fato é que o paciente tem direito ao tratamento de maneira integral pelo plano de saúde, de modo que a recusa da operadora em custear a internação ou alguma despesa relacionada a ela pode ser considerada ilegal, sobretudo considerando a  justificativa técnico-científica para a prescrição médica.

Dessa forma, havendo a cobrança ou, até mesmo, um processo por parte do hospital contra o paciente devido à falta de pagamento das despesas pelo plano de saúde, é possível buscar na Justiça a reversão desta situação.

Idealmente, agir preventivamente para garantir que a operadora do plano de saúde cubra as despesas hospitalares evita a judicialização.

No entanto, se as ações judiciais já foram iniciadas, o advogado especialista em Saúde pode buscar a responsabilização da operadora de saúde, utilizando a técnica de denunciação à lide, que traz o plano de saúde para o processo judicial movido pelo hospital.

Imagem de jannoon028 no Freepik

Responsabilidade do plano de saúde pela conta do hospital?

Apesar de ser responsabilidade do plano de saúde pagar todas as despesas hospitalares, exceto aquelas relacionadas a consumo pessoal extra ou ligações telefônicas, nem sempre os direitos do consumidor são respeitados.

Muitas vezes, o plano de saúde não cobre as despesas, deixando o hospital credenciado sem receber os valores devidos.

Consequentemente, o hospital cobra a conta hospitalar do paciente, que pode até enfrentar uma ação judicial para quitar essas despesas.

Nesta situação, é primordial que o paciente busque assistência jurídica especializada em ações contra planos de saúde assim que receber qualquer cobrança.

Esse profissional pode defender os direitos do paciente e buscar a reversão da cobrança da conta hospitalar contra o plano de saúde.

Por exemplo, é preciso entender o que foi negado pelo plano de saúde, se a internação, algum material ou procedimento.

E cada motivo vai gerar uma solução diferente, por isso é essencial ter um profissional especializado neste tipo de situação para lhe orientar adequadamente.

Por que é importante buscar ajuda especializada?

Ao procurar um advogado especialista em ação contra planos de saúde, o paciente pode resolver a questão de forma mais rápida e eficaz.

Deixar o hospital promover judicialmente a cobrança pode tornar tudo mais complicado e traumático.

O advogado especialista saberá como agir de acordo com a Lei 9656/98, que prevê a cobertura de despesas hospitalares em diversos aspectos, incluindo internações, procedimentos, medicamentos e remoções necessárias.

Nenhum convênio médico pode deixar de garantir atendimento de urgência e emergência, limitar a cobertura de despesas hospitalares ou recusar a cobertura de exames e materiais cirúrgicos.

Em situações como essas, contar com um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde pode fazer toda diferença na defesa dos seus direitos.