O rituximabe (MabThera®) tem certificação científica para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico e registro sanitário na Anvisa. Portanto, é um medicamento de cobertura contratual obrigatória para todos os convênios médicos
Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico têm direito de receber o rituximabe (Mabthera®) pelo plano de saúde, ainda que o tratamento não esteja previsto na bula do medicamento nem listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Esse entendimento tem sido confirmado pela Justiça em diversas sentenças, de modo que segurados têm conseguido acesso ao rituximabe para tratar lúpus eritematoso sistêmico totalmente custeado por seus planos de saúde.
Não importa qual justificativa a operadora de saúde utilize para recusar o fornecimento desta medicação - seja de que se trata de uso experimental ou de que não está no rol da ANS -, o rituximabe tem certificação científica para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico e registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Portanto, é um medicamento de cobertura contratual obrigatória para todos os convênios médicos.
Dessa forma, se você tem recomendação médica para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico com o rituximabe (MabThera®) e seu plano de saúde se recusa a fornecer, vamos te explicar, neste artigo, como é possível conseguir este medicamento através da Justiça. E o melhor: em pouquíssimo tempo.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O rituximabe, comercialmente conhecido como MabThera®, é um anticorpo produzido fora do corpo, que se liga a receptores nos linfócitos B, levando à destruição dessas células.
O crescimento anormal de linfócitos B é responsável por doenças neoplásicas ou autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico, por exemplo.
Em bula, o rituximabe é indicado para o tratamento de:
E, apesar de não estar indicado em bula, o rituximabe tem sido recomendado por médicos de todo o país para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico, justamente por sua ação, conforme já explicamos.
Isto é o que chamamos de indicação de uso off-label, quando um medicamento é recomendado para um tratamento que ainda não foi incluído em sua bula, mas há evidências científicas de sua eficácia para o caso concreto.
Não, o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico com o rituximabe, por não estar indicado em bula, é um tratamento off-label e nada tem a ver com tratamento experimental. São dois conceitos completamente distintos.
Tratamento experimental é aquele em que não se tem nenhuma evidência científica de seus resultados ou que ainda está em fase de testes e, por isso, não pode ser utilizado em humanos. E este, definitivamente, não é o caso do rituximabe para o lúpus eritematoso sistêmico.
“O fato de não estar na bula não significa que o tratamento é experimental, pois o tratamento experimental é aquele que não se baseia em qualquer evidência científica de qualidade”, ressalta.
O rituximabe é um medicamento certificado pelos principais órgãos sanitários do mundo, incluindo a FDA (Food and Drug Administration), a EMA (European Medicines Agency) e a Anvisa.
Além disso, tem estudos científicos que corroboram com a recomendação médica para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico. Portanto, não há o que se falar em uso experimental deste medicamento para tratar pacientes acometidos pela doença.
“Veja, se não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto, evidentemente que o plano de saúde não estará obrigado a pagar uma medicação. Mas não é esse o caso que estamos tratando aqui. Para este caso há evidências científicas da possibilidade de tratamento com o Rituximabe para o lúpus eritematoso sistêmico e, bem por isso, houve a recomendação do médico”, pondera.
Sim, você tem direito de receber o rituximabe para o lúpus eritematoso sistêmico apesar de o tratamento não estar listado no rol da ANS.
Isto porque o rol da ANS é uma lista de referência do que as operadoras são obrigadas a cobrir prioritariamente, e não de sua totalidade.
“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma referência de cobertura, mas muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, detalha o advogado.
Vale ressaltar que o rol da ANS é atualizado, geralmente, a cada dois anos e não consegue acompanhar o avanço da medicina e as novas descobertas científicas, deixando importantes tratamentos fora da listagem, que sempre está desatualizada.
Além disso, cabe ao médico que assiste ao paciente indicar o medicamento mais adequado para o caso clínico, pois é ele quem detém o conhecimento técnico-científico para recomendar o melhor tratamento, e não a operadora de saúde.
“É o médico de confiança do paciente que melhor conhece as particularidades clínicas, que está sempre evoluindo junto com a ciência, olhando as publicações científicas e, claro, possibilitando o avanço dos tratamentos”, destaca o especialista em Direito à Saúde.
Contudo, a verdade por trás da resistência dos planos de saúde em fornecer o rituximabe para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico é o fato de este ser um medicamento de alto custo. Cada caixa do MabThera pode custar mais de R$ 10 mil.
Porém, o preço do medicamento não interfere, de modo algum, na obrigação que o convênio tem de fornecê-lo sempre que houver recomendação médica. Pelo contrário, torna ainda mais necessária a cobertura pela operadora, já que é para situações como esta que os segurados contrataram o serviço.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como o rituximabe, e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, salienta.
O que determina a cobertura obrigatória do rituximabe (MabThera®) , de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, é o registro sanitário na Anvisa, e não sua inclusão no rol da ANS ou indicação para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico em bula.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou indicado para um tratamento off-label”, enfatiza Elton Fernandes.
Portanto, se você tem recomendação médica fundamentada na ciência para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico com o Rituximabe, seu plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento.
Ou seja, não importa qual tipo de contrato você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - nem qual operadora de saúde lhe presta a assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra -, uma vez que a lei que permite a cobertura do Rituximabe para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico vale para todos os convênios médicos, sem exceção.
Se o seu plano de saúde se recusa a fornecer o rituximabe para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico, seja porque não há indicação em bula ou previsão no rol da ANS, não se desespere.
É perfeitamente possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear esse medicamento a você.
“Essa medicação conta com decisões favoráveis da Justiça - que chamamos de jurisprudência -, de modo que outros tantos pacientes, desde o registro sanitário do medicamento no Brasil, têm entrado com ação judicial para determinar que o plano de saúde forneça essa medicação”, conta Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial contra seu plano de saúde a fim de obter o rituximabe para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico, você precisará providenciar alguns documentos essenciais para o processo. Veja quais são:
Após reunir todos os documentos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
É importante contar com assessoria de um profissional da área, que conheça os meandros do sistema e saiba como propor uma ação com pedido de liminar para que você tenha acesso, o quanto antes, ao tratamento recomendado por seu médico de confiança.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pelo médico para que você tenha acesso a este tratamento”, pondera Elton Fernandes.
Sim, há várias decisões judiciais que já permitiram a pacientes com lúpus eritematoso sistêmico o custeio do tratamento com o rituximabe (MabThera®) pelo plano de saúde.
Confira, a seguir, um exemplo de jurisprudência favorável ao fornecimento do rituximabe para um segurado com lúpus eritematoso sistêmico:
OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES - DESCABIMENTO - AUTORA, BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE RÉU, É PORTADORA DE LÚPUS ERITEMATOSO DISSEMINADO, RAZÃO PELA QUAL RECEBEU PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO COM USO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE - NEGATIVA DA RÉ ABUSIVA - INÓCUA A ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL DA ANS OU DE QUE É DE NATUREZA EXPERIMENTAL (OFF LABEL) - COMPETE APENAS AO PROFISSIONAL MÉDICO, DETENTOR DO CONHECIMENTO TÉCNICO NECESSÁRIO, INDICAR O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE, NOS TERMOS DA SÚMULA 102 DO TJSP - ADMITIR ABSOLUTA VINCULAÇÃO ÀS DIRETRIZES DA ANS SIGNIFICARIA PRIVAR OS CONSUMIDORES DE TODOS OS AVANÇOS DA CIÊNCIA MÉDICA, O QUE SE MOSTRA ABUSIVO, ESVAZIANDO O CONTEÚDO DO CONTRATO FIRMADO - ADEMAIS, O MEDICAMENTO NÃO É DE NATUREZA EXPERIMENTAL, UMA VEZ QUE POSSUI REGISTRO E AUTORIZAÇÃO DA ANVISA - O SIMPLES FATO DE NÃO HAVER EXPRESSA INDICAÇÃO EM SUA BULA, PARA O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO É RAZÃO PARA CARACTERIZÁ-LO COMO DE USO EXPERIMENTAL - REEMBOLSO HÁ DE SER INTEGRAL, UMA VEZ QUE A AQUISIÇÃO DIRETA NÃO SE DEU POR LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO, MAS SIM, POR NECESSIDADE, ANTE A RECUSA DA SEGURADORA.
É possível conseguir o Rituximabe para tratar o lúpus eritematoso sistêmico em pouco tempo, após ingressar na Justiça.
“O seu advogado poderá entrar com uma ação judicial e buscar na Justiça o fornecimento deste medicamento rapidamente, mesmo sendo de uso off-label. E como ele fará isso? Ele fará uma ação com pedido de liminar, a fim de que, logo no começo do processo, o juiz possa determinar que o seu plano de saúde forneça a você essa medicação”, explica Elton Fernandes.
Uma liminar poderá permitir que você, enquanto tramita o processo, tenha acesso à medicação desde logo, de forma a agilizar o começo do seu tratamento do lúpus eritematoso sistêmico com o rituximabe.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de ação e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste medicamento”, conta Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do rituximabe (MabThera®) para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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