Saiba de que forma é possível ter a cobertura do plano de saúde para o tratamento da doença autoimune síndrome de Evans com o medicamento rituximabe (MabThera)
Sabe quando o sistema de defesa do corpo, por algum motivo, decide atacar suas próprias células saudáveis?
Isto ocorre com diversas doenças autoimunes e, entre elas, está a síndrome de Evans, uma condição rara que afeta o sangue.
Estima-se que a doença afete 1 em 1 milhão de pessoas no mundo e seu tratamento envolve o uso de medicamentos específicos, incluindo o rituximabe.
Comercialmente chamado de MabThera, ele é um anticorpo monoclonal que ataca e destrói células específicas do sistema imunológico (células B) que podem contribuir para algumas doenças, como a síndrome de Evans.
Apesar disso, pacientes acometidos pela doença costumam encontrar resistência do plano de saúde em custear o tratamento com o rituximabe.
Geralmente, a recusa se baseia nas seguintes justificativas:
Porém, ambos argumentos não inviabilizam o fornecimento do rituximabe ao segurado, já que a Lei dos Planos de Saúde prevê a cobertura do medicamento.
Desse modo, a recusa é ilegal e pode ser revertida na Justiça, como explicaremos neste artigo.
Continue a leitura e veja as orientações do advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de Direito da pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar da USP, da EPD e do ILMM, Elton Fernandes, sobre como obter o rituximabe (MabThera) para o tratamento da síndrome de Evans.
Entenda, a seguir:
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A síndrome de Evans é uma doença autoimune em que o sistema imunológico produz uma quantidade anormal de anticorpos, levando à destruição das células sanguíneas.
Essa condição rara se caracteriza pela combinação de anemia hemolítica autoimune, na qual o sistema imunológico ataca e destrói os glóbulos vermelhos, e trombocitopenia imune (ou púrpura trombocitopênica idiopática), que é uma redução do número de plaquetas no sangue que pode causar problemas de coagulação.
Há casos, ainda, em que o paciente também desenvolve neutropenia autoimune, uma condição na qual o sistema imunológico ataca os glóbulos brancos.
Não se sabe ao certo qual a causa exata da síndrome de Evans. Acredita-se, porém, que ela pode se desencadear a partir de infecções, medicamentos e fatores genéticos ou ambientais.
Geralmente, quem tem a síndrome de Evans apresenta sintomas como fadiga, palidez, icterícia, hematomas ou sangramento fácil, e febre ou infecções frequentes devido à neutropenia.
O tratamento da doença pode ser feito com imunossupressores e outros medicamentos, transfusões de sangue e, em casos graves, transplante de células-tronco.
Sim. Apesar de não haver recomendação em bula, o rituximabe (Mabthera) pode ser recomendado para o tratamento da síndrome de Evans.
Este medicamento, geralmente utilizado para o tratamento de certos tipos de câncer e doenças autoimunes, tem sua eficácia comprovada também para esta patologia.
Há vários estudos científicos que já demonstraram que o rituximabe é um medicamento eficaz e seguro para tratar pacientes adultos e pediátricos com síndrome de Evans.
Um deles é o “Rituximab for refractory Evans syndrome and other immune-mediated hematologic diseases”, que relatou a eficácia do rituximabe após a falta de sucesso do tratamento com corticosteróides e imunossupressores em um paciente adulto.
O mesmo ocorreu com o estudo científico “Successful use of rituximab in Evans syndrome and refractory immune thrombocytopenic purpura”.
Além disso, temos o ensaio clínico “The spectrum of Evans syndrome in adults: new insight into the disease based on the analysis of 68 cases”, que avaliou o tratamento da síndrome de Evans, inclusive com o rituximabe, em 68 pacientes adultos.
Já o estudo científico “Rituximab therapy for childhood Evans syndrome”, de 2007, avaliou a eficácia do rituximabe no tratamento de crianças com síndrome de Evans.
O rituximabe é um anticorpo monoclonal que se liga a uma proteína específica (CD20) encontrada na superfície das células B, que são um tipo de célula do sistema imunológico.
Ao se ligar à proteína CD20, o medicamento sinaliza para o sistema imunológico destruir essas células, o que pode ajudar a controlar a resposta imune excessiva que caracteriza a síndrome de Evans.
Na bula aprovada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o rituximabe (MabThera) é indicado para:
Ou seja, como a síndrome de Evans não está descrita ainda na bula do rituximabe, o tratamento é considerado off-label.
No entanto, a falta de previsão em bula não impede a cobertura do rituximabe pelo plano de saúde quando há prescrição médica para seu uso.
Isto porque, segundo a Lei dos Planos de Saúde, se há respaldo técnico-científico para a recomendação médica, o plano deve custear.
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Sim. Havendo recomendação médica com fundamentação científica, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento rituximabe (Mabthera) para o tratamento da síndrome de Evans.
E, como mencionamos, há muitas evidências científicas da eficácia do rituximabe para tratar esta condição autoimune rara.
Contudo, é bastante comum a recusa dos planos de saúde ao custeio do rituximabe para pacientes com síndrome de Evans.
As operadoras alegam que o fato de não haver previsão para este tratamento na bula e no rol da ANS as desobriga de cobrir o medicamento.
Mas esta recusa é completamente ilegal e abusiva.
Primeiro, porque o rituximabe é um medicamento com registro sanitário na Anvisa e, conforme a lei, somente isto basta para que tenha cobertura obrigatória.
Segundo, porque a lei também determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
E, vale lembrar, nenhuma regra da ANS ou de contrato pode se sobrepor à lei, o que tem sido confirmado pela Justiça.
Portanto, ainda que o plano de saúde recuse o fornecimento do rituximabe, você pode obter o medicamento através de uma ação judicial.
“A Lei dos Planos de Saúde, atualmente, diz muito expressamente que sempre que houver a indicação médica de um tratamento com base na Medicina Baseada em Evidências, ou seja, sempre que houver evidências científicas de que esse tratamento tem reconhecimento técnico-científico para o caso, a cobertura pelo plano de saúde pode ser buscada”, afirma Elton Fernandes.
Vale reforçar que, desde setembro de 2022, quando a Lei 14.454 conferiu novamente o caráter exemplificativo ao rol da ANS, voltou a ser possível buscar a cobertura do tratamento mesmo fora da listagem tendo como base o critério científico.
Veja o que diz a nova norma, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
E, como citamos, o tratamento da síndrome de Evans com o rituximabe (MabThera) tem comprovação científica documentada.
Portanto, mesmo fora do rol da ANS e para uso off-label, você pode obter a cobertura do medicamento pelo plano de saúde.
Se o plano recusar o custeio do rituximabe (MabThera) para o tratamento da síndrome de Evans, você pode recorrer à Justiça para obter a medicação.
Não será necessário, por exemplo, recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pagar pelo tratamento. Vale lembrar que o MabThera 10 mg/ml é um medicamento de alto custo, cujo preço pode chegar a mais de R$ 11 mil.
Uma ação judicial pode permitir que você tenha acesso ao tratamento recomendado por seu médico em pouco tempo.
Mas, para isso, é essencial que você procure ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Este profissional tem o conhecimento necessário para buscar seu direito adequadamente na Justiça, através de uma ação com pedido de liminar.
A liminar - também conhecida como tutela de urgência - é uma ferramenta jurídica que pode antecipar uma análise provisória do pleito.
Confira, no vídeo abaixo, uma explicação sobre o que é e como funciona a liminar:
Vale destacar que, para que a liminar seja concedida pelo juiz, há um trabalho importante do médico e do advogado especialista para provar a base científica da indicação e a urgência do paciente pelo início do tratamento.
Por isso, é fundamental ter um bom relatório médico, com o histórico clínico, tratamentos anteriores, estudos científicos que corroborem a recomendação do medicamento e os riscos que a falta do tratamento acarretará ao paciente.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório médico:
Também será necessário apresentar a recusa do plano de saúde por escrito e documentos pessoais, como RG, CPF, comprovante de residência e de pagamento.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do rituximabe (MabThera) para síndrome de Evans pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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