De acordo com a Justiça, que tem emitido pareceres favoráveis aos pacientes na maioria das ações movidas, o medicamento Rituximabe (Mabthera) deve ser custeado pela Unimed aos clientes que possuem prescrição médica de tratamento com essa medicação. Nosso escritório, inclusive, já obteve muitas sentenças em favor dos segurados dos planos de saúde.
O plano, muitas vezes, alega que o medicamento é de uso off label, ou seja, que não há descrição em bula para aquele tratamento. Todavia, a Unimed deve ser obrigada a fornecer o medicamento Rituximabe, conforme o que diz a lei. É o que explica o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Veja agora as respostas a essas questões e entenda como ocorre esse tipo de ação que obriga o plano de saúde Unimed a cobrir seu tratamento com Rituximabe (100 mg / 500 mg).
Caso o plano de saúde negue e cobertura do medicamento, é possível mover uma ação judicial para que a Justiça determine que o Rituximabe (Mabthera) deve ser custeado pela Unimed.
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Na maioria dos casos, pode-se ingressar na Justiça com um pedido de liminar (tutela de urgência). E é dessa forma que os juízes costumam determinar, mais comumente, o custeio de medicamentos como o Rituximabe pelos planos de saúde de forma rápida. Veja no vídeo:
Essa liminar é concedida quando se verifica que o medicamento tem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e que o paciente tem direito e urgência no tratamento.
“Sempre que um medicamento tiver registro na Anvisa é possível processar o seu plano de saúde, para pedir que eles forneçam o remédio a você”, ressalta o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes.
Observe a decisão abaixo:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de tratamento médico do autor mediante o fornecimento do medicamento RITUXIMABE (Mabthera) – Cabimento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada – Tratamento expressamente solicitado pela equipe médica do hospital - Situação de urgência verificada, com necessidade de início imediato, conforme o mesmo relatório médico - Alegação de que o tratamento não se encontra incluído na cobertura obrigatória da ANS que se mostra irrelevante - Medicamento com registro perante a ANVISA – Decisão mantida – Recurso improvido
É possível notar que a decisão destaca que o tratamento foi “expressamente solicitado pela equipe médica do hospital” e que houve “situação de urgência verificada, com necessidade de início imediato, conforme o mesmo relatório médico.
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Se o medicamento não estiver indicado em bula para o meu tratamento, o plano é obrigado a cobrir?
Segundo a bula do remédio Mabthera, como é chamado comercialmente o Rituximabe, é o usado no tratamento de algumas doenças em que células do sistema imunológico desempenham papel importante. Também pode ser usado sozinho ou associado a outros quimioterápicos ou outros medicamentos.
O Rituximabe (Mabthera) deve ser custeado pela Unimed, sempre que prescrito para linfoma não Hodgkin, artrite reumatoide, leucemia linfoide crônica, entre outras. Porém, na medicina, outras recomendações podem ser feitas para que o paciente possa ter a melhor terapia ao seu caso clínico.
Então, o médico pode utilizar seu conhecimento baseado na sua experiência profissional para prescrever um medicamento no tratamento de uma doença, ainda que não esteja indicada na bula. Veja como a Justiça costuma decidir:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com "fibrose retroperitoneal". Operadora que negou o fornecimento dos medicamentos denominados Rituximabe e Denosumabe, alegando ser de uso experimental, "off label", e por não possuir cobertura obrigatória. Descabimento. Recurso improvido
Perceba que o medicamento está indicado para uma enfermidade que não consta na bula e, mesmo assim, a Justiça concede ao paciente o direito de receber o fornecimento do Rituximabe (seja pela Unimed ou por outro plano de saúde).
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É bastante usual o tribunal fixar multas para assegurar o cumprimento de suas determinações. Com planos de saúde, isso não é diferente. Portanto, é com esse mecanismo jurídico que prevê que o plano não vá atrasar o fornecimento do remédio, como acontece na sentença a seguir:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação Cominatória – Plano de Saúde – Fornecimento de medicamento RITUXIMABE – MABTHERA para tratamento de moléstia grave - Deferimento – Insurgência quanto à multa cominatória – Não acolhimento – Valores e periodicidades arbitrados de forma condizente com a natureza do caso e do bem tutelado - Decisão de fornecimento do medicamento mantida – Multa que deve ser aplicada em caso de atraso no fornecimento da medicação. RECURSO NÃO PROVIDO
“Seu plano de saúde é sim obrigado a custear remédio de alto custo”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
E essa obrigatoriedade acontece porque o plano de saúde, seja Unimed ou qualquer outro convênio, não pode negar o acesso ao Rituximabe já que você tem prescrição médica. A Justiça entende que o plano não pode intervir na indicação que foi feita por um profissional médico capacitado. Veja como avalia a Justiça nesses casos:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Custeio de medicamento (Rituximabe) e exames. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à operadora de plano de saúde, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional da área médica. Abusividade de recusa de tratamento de patologia coberta pelo plano. Precedentes. Fornecimento do medicamento devido. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Sentença mantida. Recurso desprovido
Sendo assim, é bastante viável ingressar na Justiça contra o plano de saúde (Unimed ou outro qualquer) para conseguir o custeio do Rituximabe. Caso você ainda tenha dúvidas, entre em contato com nossa equipe. Podemos te ajudar a acionar seu plano na Justiça.
Não se esqueça: para mover uma ação e obter o medicamento Rituximabe (Mabthera) pelo seu plano de saúde, solicite um relatório médico detalhado sobre o caso (contendo seu histórico médico e a prescrição do medicamento) e um documento que comprove a negativa de cobertura do plano.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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