Todo e qualquer plano de saúde é obrigado, por lei, a fornecer o ruxolitinibe (Jakavi®) para a doença do enxerto contra o hospedeiro, independente de o tratamento não estar indicado na bula do medicamento nem listado no Rol de Procedimentos da ANS
Você tem direito de receber o ruxolitinibe para doença do enxerto contra o hospedeiro pelo plano de saúde.
Isto porque esse medicamento, comercialmente conhecido como Jakavi®, deve ser custeado por todas as operadoras, mesmo quando indicado para um tratamento off-label - ou seja, fora da bula.
E, mesmo que o plano diga que não é obrigado a custear a medicação, é possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear o tratamento. Para isto, basta que haja recomendação médica embasada em evidências científicas.
O ruxolitinibe é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). E, conforme a lei, este é o principal critério para que tenha cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
A lei que possibilita o acesso ao ruxolitinibe para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro vale para todos os planos de saúde, sem exceção.
Quer saber mais sobre o assunto?
Continue a leitura deste artigo, e descubra como ter o tratamento com o ruxolitinibe custeado pelo plano de saúde.
Entenda, a seguir:
O medicamento ruxolitinibe, comercialmente conhecido como Jakavi®, é indicado em bula para:
E, apesar de não estar indicado em bula, o ruxolitinibe pode ser recomendado também para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro.
Isto é o que chamamos de indicação de tratamento off-label e, mesmo nestes casos, os planos de saúde devem fornecer o medicamento. Basta apenas que haja recomendação médica baseada em evidências científicas.
Não. Apesar de os planos de saúde insistirem em negar o fornecimento do ruxolitinibe (Jakavi®) para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro, alegando se tratar de uso experimental do medicamento, este não é o caso.
O uso do ruxolitinibe para a doença do enxerto contra o hospedeiro é um tratamento off-label, ou seja, fora da bula.
É verdade que os planos de saúde não estão obrigados a pagar por tratamento experimental.
Mas o tratamento experimental nada tem a ver, em regra, com tratamento off-label. São duas coisas completamente diferentes.
Tratamento experimental é aquele em que não se tem qualquer comprovação científica de sua eficácia ou que ainda está em fase de testes e, por isso, não pode ser utilizado em humanos.
Já o tratamento off-label é aquele em que a medicação é indicada para o tratamento de uma doença ainda não incluída na bula, mas que tem estudos científicos que comprovam sua eficácia, como ocorre com o ruxolitinibe para a doença do enxerto contra o hospedeiro.
“Veja, se não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto, evidentemente que o plano de saúde não estará obrigado a pagar uma medicação. Mas não é esse o caso que estamos tratando aqui. Para este caso há evidências científicas da possibilidade de tratamento com o ruxolitinibe para a doença do enxerto contra o hospedeiro e, bem por isso, houve a recomendação do médico”, pondera Elton Fernandes.
Há vários estudos científicos que atestam que o ruxolitinibe é eficaz para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro.
Tanto que a FDA (Food and Drug Administration), agência reguladora dos EUA, aprovou oficialmente o uso do ruxolitinibe para tratar pacientes com a doença do enxerto contra o hospedeiro.
A aprovação da FDA baseou-se no estudo REACH3, publicado no New England Journal of Medicine, que mostrou que o ruxolitinibe teve uma melhor taxa de resposta geral em comparação com a melhor terapia disponível para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro após o transplante de células-tronco alogênicas.
Portanto, não há o que se questionar sobre a eficácia do ruxolitinibe para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro, não podendo se alegar que é um tratamento experimental.
Além disso, cabe ao médico que assiste ao paciente a indicação do tratamento mais adequado e não se pode admitir a interferência do plano de saúde na recomendação.
“É o médico de confiança do paciente que melhor conhece as particularidades clínicas, que está sempre evoluindo junto com a ciência, olhando as publicações científicas e, claro, possibilitando o avanço dos tratamentos”, destaca o especialista em Direito à Saúde.
Nesse sentido, o simples fato de ser uma indicação off-label, de não constar na bula do ruxolitinibe a indicação de tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro, não significa que o plano de saúde possa lavar as mãos e não cobrir, simplesmente.
Os planos de saúde também costumam recusar o fornecimento do ruxolitinibe (Jakavi®) para a doença do enxerto contra o hospedeiro com a justificativa de que o tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura contratual.
Contudo, a recusa por esse motivo é completamente abusiva e ilegal. Isto porque o rol da ANS é uma lista de referência do que os convênios são obrigados a cobrir prioritariamente, mas não de sua totalidade.
“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma referência de cobertura prioritaria, mas muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, ressalta o advogado.
Portanto, o fato de o ruxolitinibe não estar listado no rol da ANS para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro não desobriga os planos de saúde de fornecê-lo sempre que houver recomendação médica baseada em evidências científicas.
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Vale ressaltar que o Jakavi® é comercializado em comprimidos de 5mg, 10mg, 15mg e 20mg de fosfato de ruxolitinibe, em caixas com 60 unidades, sendo que cada uma pode custar mais de R$ 41 mil.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo para os planos de saúde e impagável para a maior parte da população.
E isto explica, em parte, porque as operadoras insistem em recusar o fornecimento do ruxolitinibe para doença do enxerto contra o hospedeiro pelo plano de saúde.
Porém, o custo do medicamento não interfere, de maneira alguma, na obrigação que os planos de saúde têm de fornecer o Jakavi® sempre que houver recomendação médica, independente de estar ou não no rol da ANS.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa. E a ANS não pode contrariar a Anvisa”, reforça o advogado especialista em Saúde.
O que possibilita a cobertura obrigatória do ruxolitinibe, seja para as doenças listadas em bula como para o uso off-label no tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro, é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de alto custo ou indicado para uso off-label”, relata Elton Fernandes.
Sim, há várias sentenças que confirmam o direito dos segurados ao ruxolitinibe para doença do enxerto contra o hospedeiro pelo plano de saúde.
A Justiça já pacificou o entendimento de que o ruxolitinibe é um medicamento de cobertura obrigatória, independe de ter indicação em bula para o tratamento recomendado ou não estar listado no rol da ANS.
Se você está encontrando dificuldade para conseguir o ruxolitinibe para doença do enxerto contra o hospedeiro pelo plano de saúde, não se desespere.
É perfeitamente possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear essa medicação.
Basta que você ingresse com uma ação judicial contra o plano de saúde, com o auxílio de um advogado especialista na área e de dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo. Portanto, se o seu plano de saúde recusou, peça que eles forneçam a você, por escrito, as razões pelas quais eles entendem que o medicamento não é custeado”, orienta Elton Fernandes.
Sobre o relatório médico, este é um documento essencial para que você consiga o ruxolitinibe através da Justiça, pois é por meio dele que o magistrado compreenderá a importância do medicamento para sua melhora clínica.
“Solicite ao seu médico um bom relatório clínico, que explique as razões pelas quais esse medicamento é tão importante ao seu caso. Seu médico poderá, inclusive, citar artigos científicos, em publicações internacionais e nacionais, que balizam a indicação. Dessa forma, nenhum plano de saúde poderá dizer que é experimental, porque existem evidências científicas de que esse medicamento pode, sim, trazer benefícios a você”, detalha.
Veja um modelo de como pode ser este relatório médico:
Por fim, procure a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pelo médico para que você tenha acesso a este tratamento”, detalha Elton Fernandes.
Não é preciso esperar muito tempo para obter o ruxolitinibe para doença do enxerto contra o hospedeiro pelo plano de saúde através da Justiça.
Ou seja, você não precisa ter receio de ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde para ter o custeio do tratamento de que necessita.
“O seu advogado poderá entrar com uma ação judicial e buscar na Justiça o fornecimento deste medicamento rapidamente, mesmo sendo de uso off-label. E como ele fará isso? Ele fará uma ação com pedido de liminar, a fim de que, logo no começo do processo, o juiz possa determinar que o seu plano de saúde forneça a você essa medicação”, explica Elton Fernandes.
Uma liminar pode permitir que você, enquanto tramita o processo, tenha acesso à medicação desde logo, de forma a agilizar o começo do seu tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro com o ruxolitinibe.
Confira, no vídeo abaixo, como funciona a liminar, também conhecida como tutela de urgência:
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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