De forma recorrente, a Justiça tem determinado a cobertura do medicamento Temodal (temolozomida) pelo plano de saúde Amil.
Após a negativa de cobertura, os pacientes que entram com a ação judicial costumam receber o custeio do remédio em poucos dias.
O advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, sinaliza que a prescrição médica é fundamental para que a Justiça condene o plano de saúde Amil a fornecer o temolozomida ao paciente. Isso ocorre porque o medicamento tem registro sanitário.
Portanto, se você tem recomendação médica para o uso do Temodal (temozolomida), continue a leitura e saiba como obter a cobertura do medicamento pelo plano de saúde.
Veja, a seguir:
O Temodal é indicado, em bula, para gliobastoma multiforme (recém-diagnosticado em tratamento combinado com radioterapia seguido de tratamento isolado com Temodal), glioma maligno ou astrocitoma anaplásico que apresentem recidiva ou progressão após tratamento padrão.
Além disso, pode ser recomendado para o tratamento de pacientes com melanoma maligno metastático e também pode ser prescrito para casos off label (fora da bula).
É possível encontrá-lo nas dosagens Temodal 5 mg, 20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg ou 250 mg. Tire agora suas dúvidas sobre o custeio desse medicamento pela Amil.
A cobertura do Temodal (temolozomida) pelo plano de saúde Amil é obrigatória, porque a Justiça leva em conta o embasamento legal que condiciona o custeio de medicamentos a pacientes ao registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS”, reforça o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Ou seja, ainda que justifique a recusa do fornecimento pela ausência do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o plano não poderá esquivar-se do custeio.
Veja como isso ocorre na sentença transcrita a seguir:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde coletivo empresarial. Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento quimioterápico, integrado por exames, medicamento Temodal (de uso oral), honorários profissionais médicos e de fisioterapia. Procedência parcial decretada. Apelos recíprocos. Não provimento do apelo da ré e provimento do apelo do autor. Sentença reformada. 1. Apelo da ré Sul América não provido. 1.1. Afere-se abusividade da recusa de cobertura. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia, inclusive os aplicados em regime ambulatorial ou domiciliar, não podendo dele ser dissociado simplesmente pelo fato de o paciente não estar internado. Aplicação do teor das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio confirmado. 2. Apelo do autor João provido. 2.1. Alegação recursal de abusividade da regra de limitação de reembolso prevista em contrato. Acolhimento. Declaração de invalidade da cláusula limitativa. Valor segurado aferível com base em tabela extremamente confusa, de difícil compreensão. Violação do dever de informação e ao disposto no artigo 46 do CDC. Determinação de reembolso integral sobre as quantias discriminadas na petição inicial. 3. Recurso de apelação da ré Sul América desprovido; recurso de apelação do autor João provido.
A prescrição médica é fundamental, já que é atribuição do médico a escolha do tratamento e o Rol da ANS deve ser entendido como o mínimo que os planos de saúde são obrigados a custear.
Assim, julga-se a recusa como abusiva e condena-se o plano a custear o temolozomida.
Dada a urgência da solicitação, uma vez que envolve um medicamento de uso essencial, cuja falta pode acarretar consequências graves, a Justiça costuma obrigar o plano de saúde Amil a fornecer o tratamento com temolozomida por meio de uma liminar.
“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura o advogado Elton Fernandes, especializado em Direito à Saúde.
Você, então, não precisa se preocupar se o custeio irá demorar, já que isso costuma ser bastante rápido quando se elabora a ação liminar contra plano de saúde da forma adequada.
Ao ter em mãos um relatório médico completo e a recusa por escrito, indicando as razões pelas quais o plano negou o remédio, acione a Justiça com o apoio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde requerendo uma tutela antecipada – liminar.
“A regra de um processo é que você ganhe o seu direito ao final da ação judicial, mas nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, pode conseguir desde a propositura da ação judicial garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, afirma o advogado Elton Fernandes sobre a liminar.
Há casos em que o juiz fixou prazos de até 15 dias para que o fornecimento do temolozomida pelo plano de saúde (como a Amil) fosse feito. Isso significa, inclusive, que não é necessário que você comece a pagar pelo tratamento antes da decisão judicial.
No vídeo abaixo você confere mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
O plano pode alegar, ainda, que o medicamento está sendo indicado para um uso que não consta na bula (uso off label) ou que se trata de um medicamento de uso domiciliar que não possui cobertura obrigatória.
"A própria Anvisa reconhece o direito de uso medicamentos off label, compreendendo que, muitas vezes, embora não haja indicação em bula, a comunidade médica e científica sabe que seu uso é eficaz em alguns outros tipos de tratamento", explica o especialista Elton Fernandes.
Um medicamento registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico não pode deixar de ser fornecido pelo plano. A negativa de cobertura nesses casos é considerada ilegal e abusiva. Se você ainda tem dúvidas sobre o seu direito, fale conosco.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Temodal (temozolomida) pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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