Diversas sentenças judiciais têm revertido negativas de cobertura e confirmado que o plano de saúde NotreDame deve custear Temodal (temozolomida).
A ação judicial é um meio seguro e eficaz para que o paciente que recebeu a recusa possa acessar o medicamento.
“A lei determina que todo medicamento que tenha registro sanitário no Brasil pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes. Não importa que o Rol de Procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa. Tampouco é relevante que o medicamento que você precisa não estiver indicado em bula para a sua doença", afirma o especialista em planos de saúde, Elton Fernandes.
Em bula, o Temodal está indicado para gliobastoma multiforme (recém-diagnosticado em tratamento combinado com radioterapia seguido de tratamento isolado com Temodal), glioma maligno ou astrocitoma anaplásico que apresentem recidiva ou progressão após tratamento padrão. Além disso, é indicado para tratamento do melanoma maligno metastático.
Ainda que o plano tente se esquivar do fornecimento desse medicamento, a Justiça costuma condená-lo a cobrir o tratamento ao paciente.
Portanto, se você precisa do custeio do temozolomida (5 mg, 20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg ou 250 mg) e o plano de saúde negou, veja agora o que fazer neste artigo.
Entenda, a seguir, como obter a cobertura do temozolomida pelo plano de saúde:
Não é relevante perante a Justiça se o contrato exclui a cobertura do medicamento.
O plano de saúde NotreDame deve custear o Temodal (temozolomida) em função do registro sanitário pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
“Não importa o tipo de plano de saúde que você tenha. Não importa se você tem um plano de saúde básico ou executivo, se seu plano de saúde é de uma operadora de saúde pequena, grande, de uma seguradora, ou até um plano de saúde autogestão. Todo e qualquer contrato tem a obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, explica o advogado Elton Fernandes.
Havendo prescrição médica, o plano não pode deixar de fornecer um tratamento ao paciente, inclusive porque o contrato não pode se sobrepor à Lei, que determina o custeio do temozolomida pela NotreDame (ou por qualquer outro convênio médico).
Não se preocupe. Você poderá obter o Temodal pela NotreDame rapidamente após ingressar na Justiça. Isso é viável quando se faz um pedido de liminar junto ao tribunal. Pedidos como esse podem ser analisados em até 48 horas pelos juízes.
“Pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Por isso, embora você possa conseguir o ressarcimento de valores já gastos com o medicamento também pela Justiça, não é necessário que você pague pelo medicamento antes de receber a decisão judicial.
A Justiça considera a recusa do plano de saúde como abusiva. Isso porque, mesmo o tratamento prescrito não estando na bula (off label) e/ou no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a prescrição médica que deve prevalecer.
Veja uma sentença transcrita a seguir:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Negativa de cobertura aos fármacos Capecitabina e Temodal, sob argumento de se tratar de medicamentos off label, não adequados ao tratamento da enfermidade do consumidor. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármacos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por carcinoma neuroendócrino de pâncreas de alto grau metastático para o fígado. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.
Note que, tomando por base toda a legislação específica que envolve o consumidor nesses casos, a Justiça impõe a cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar como esse.
Então, não importa a alegação feita pelo convênio, o plano de saúde NotreDame deve custear Temodal (temozolomida) ao segurado.
Você deve solicitar que seu médico faça uma boa prescrição, elaborando um relatório clínico detalhado e minucioso para que você comprove a necessidade do uso do medicamento no seu tratamento.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório médico:
Outro documento importante é a recusa do plano de saúde por escrito.
“A regra de um processo é que você ganhe o seu direito ao final da ação judicial, mas nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, pode conseguir desde a propositura da ação judicial garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, destaca Elton Fernandes.
Para saber mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assista ao víde abaixo:
Para obter o acesso ao medicamento desde o início da ação judicial, o relatório médico e a recusa por escrito são fundamentais.
Sempre tenha em mãos tudo que possa comprovar o seu direito. Com isso, procure ajuda de um advogado especialista.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
