Os tribunais têm determinado a cobertura de tocilizumabe (Actemra) pelo plano de saúde Amil, e demais operadoras de saúde, aos segurados que entram com processo. Isso porque, em um primeiro momento, o convênio tende a negar a cobertura quando solicitada pelo paciente.
"Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Indicado em bula para o tratamento da artrite reumatoide, da artrite de células gigantes (ACG) e também da artrite idiopática juvenil poliarticular (AIJP). Atualmente, o tocilizumabe 80 mg/200 mg tem sido estudado no tratamento de paciente com COVID-19.
Pesquisas indicam que há uma menor probabilidade de morte ou até mesmo da necessidade de ventilação artificial em pacientes que utilizaram essa substância. Para saber mais sobre o processo que pode garantir o tocilizumabe pela Amil, veja aqui:
Continue lendo este artigo e entenda melhor sobre seu direito de adquirir o tocilizumabe (Actemra) pela Amil por meio da ação judicial.
Acompanhe as orientações do advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes e saiba mais sobre o seu direito!
Primeiramente, é importante que você entenda que há um critério básico para que a cobertura de medicamentos como o tocilizumabe (Actemra) pelo plano de saúde Amil seja obrigatória: o registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A partir disso, se uma doença é listada no código CID (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), é mais um motivo para que esse medicamento registrado pela Anvisa deva ser coberto pelo plano de saúde sempre que indicado por um médico.
“O simples fato de não estar no Rol da ANS, ou mesmo o fato de que esse medicamento é de uso domiciliar oral não se sobrepõe ao fato de que toda doença listada no código CID tem cobertura obrigatória por todo plano de saúde”, confirma Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.
O código CID da OMS (Organização Mundial da Saúde) é uma codificação padrão para as enfermidades conhecidas pela medicina. Portanto, serve de guia para os médicos no mundo inteiro, e a Justiça costuma considerá-lo em suas decisões para obrigar o fornecimento de medicamentos como o tocilizumabe.
Muitas vezes, o plano alega que alguns medicamentos não possuem previsão contratual de cobertura ou que não preenchem às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Essa tentativa de esquivar-se do fornecimento do remédio está equivocada pelo fato de que o tocilizumabe é essencial à melhora do estado clínico do paciente.
“Mais do que a forma como ele é ministrado, é importante que a Justiça olhe para o que ele visa dentro do seu organismo e há muitas decisões judiciais determinando o fornecimento da medicação Tocilizumabe a pacientes que entraram com a ação”, explica Elton Fernandes.
Não importa à Justiça se o tratamento será feito dentro ou fora do hospital, tampouco se a indicação médica não está descrita na bula do medicamento. Fundamental é o fato de que ele pode ter grandes efeitos para o tratamento do paciente.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica orientam os planos de saúde em relação à cobertura de medicamentos, exames, cirurgias e procedimentos e em quais situações os planos possuem obrigação de custeá-los.
Muitos medicamentos e serviços de saúde não estão englobados por essas orientações. Além disso, alguns dos que estão previstos devem preencher alguns critérios que, muitas vezes, acabam afastando e limitando o consumidor que necessita da cobertura do tratamento.
É o caso do tocilizumabe. A ANS prevê a cobertura desse medicamento quando indicado para o tratamento da artrite idiopática juvenil quando preenchidos os seguintes critérios:
No entanto, a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS, ou então, que não preenchem suas Diretrizes de Utilização, é bastante comum na Justiça. Isso porque a Lei determina a cobertura desse e de outros medicamentos.
“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, enfatiza o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Sendo assim, mesmo que o seu caso esteja fora do previsto pela ANS ou que o medicamento seja prescrito para um tratamento off label (que não tem previsão na bula do remédio), é seu direito ter acesso ao tocilizumabe pelo plano de saúde.
Solicite um minucioso relatório clínico ao seu médico e a recusa por escrito do plano de saúde. Esses dois documentos são fundamentais para lhe garantir o direito de acesso ao tocilizumabe (Actemra) pelo plano de saúde Amil e por todo e qualquer convênio médico.
“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pela qual o seu tratamento com Tocilizumabe deve ser custeado pelo plano de saúde. Peça que ele descreva as suas condições clínicas, que outros tratamentos já foram feitos por você, que outras medicações, por exemplo, surtiram ou deixaram de surtir efeito no seu caso clínico”, orienta o advogado Elton Fernandes.
Com essa documentação em mãos, procure ajuda de um advogado especialista em ação contra plano de saúde para ingressar na Justiça o mais rápido possível e obter o tocilizumabe pela Amil em pouquíssimo tempo, ao mover uma ação liminar contra plano de saúde.
Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
É possível obter o tocilizumabe pela Amil em poucos dias por meio de uma liminar. Essa decisão provisória é analisada em poucos dias pela Justiça, que costuma fixar prazos de até 15 dias para o fornecimento de tocilizumabe (Actemra) pelo plano de saúde Amil.
“Não raramente, em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura Elton Fernandes.
Veja uma decisão transcrita a seguir:
TUTELA ANTECIPADA – Ação de obrigação de fazer – Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a fornecer o medicamento 'Tocilizumabe' (Actemra), prescrito no contexto de tratamento de polimialgia reumática e artrite temporal ao qual se submete a autora – Inconformismo da ré - Não acolhimento - Comprovada a existência de prescrição médica, bem como da vigência do vínculo contratual - Diretrizes de utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos da ANS que não se sobrepõem à prescrição médica – Medicamento registrado na Anvisa – Tratamento não experimental – Verossímil a alegação de abusividade da negativa de cobertura – Decisão mantida – Recurso desprovido.
Observe que, nessa decisão, o juiz considera a existência de prescrição médica para assegurar o direito do paciente, deferindo a tutela de urgência (como também é chamada a liminar). Como é um medicamento registrado na Anvisa, não importam as diretrizes da ANS.
Sendo assim, não há motivos para não acionar a Justiça e requerer seu direito. Procure ajuda especializada e lute pelo seu direito. Se ainda tiver dúvidas sobre o custeio do tocilizumabe pela Amil, fale conosco.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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