A Justiça tem reiterado o entendimento de que o plano de saúde Bradesco deve custear tocilizumabe (Actemra) aos segurados, sempre que houver expressa indicação médica e mesmo que o profissional não seja credenciado ao plano.
Não importa a justificativa que o convênio apresente para negar o custeio deste remédio, é seu direito ter o tratamento com o tocilizumabe e você pode conseguir acesso a ele através de uma ação judicial. O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, explica que havendo prescrição médica, o plano de saúde Bradesco deve fornecê-lo a você.
O tocilizumabe é indicado no tratamento: da artrite reumatoide (AR) grave, ativa e progressiva em pacientes adultos; da arterite de células gigantes (ACG); e também da artrite idiopática juvenil poliarticular (AIJP). Mas pode ainda ser prescrito pelo médico para o tratamento de outras doenças.
O medicamento tocilizumabe (Actemra), inclusive, tem sido utilizado em estudos voltados para o tratamento de Covid-19.
Apesar do entendimento da Justiça de que o plano de saúde Bradesco deve custear tocilizumabe (Actemra), a principal alegação do plano para negar o fornecimento está relacionada à Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Está prevista pela ANS a cobertura da TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e do medicamento tocilizumabe para o tratamento da artrite idiopática juvenil quando preenchidos os seguintes critérios:
O medicamento, no entanto, possui o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, segundo o advogado Elton Fernandes, somente isto basta para que tenha cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS”, explica o advogado.
Sendo assim, o Rol da ANS e suas Diretrizes devem ser entendidos como normas inferiores à Lei. A cobertura do tocilizumabe está prevista pela Lei e negá-la, ainda que a prescrição esteja fora do previsto pela Agência, é considerado ilegal e abusivo pela Justiça.
O advogado Elton Fernandes afirma que o plano de saúde não pode negar o fornecimento do tocilizumabe mesmo que a doença do paciente não esteja descrita na bula do medicamento.
É o que chamamos de uso off label (fora da bula). Nessas ocasiões, se o médico de confiança do paciente prescreveu o medicamento para doença não prevista em bula, o plano de saúde é obrigado a cobri-lo.
"Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Isso porque, conforme explica o advogado especialista em plano de saúde, somente o médico tem o conhecimento técnico para prescrever o melhor tratamento para o paciente, e o convênio não pode interferir na conduta médica.
O tocilizumabe tem sido utilizado e analisado como parte do tratamento de pacientes com COVID-19, pois esses têm mais chances de desenvolver uma "tempestade de citocina" quando o sistema imunológico se intensifica para lutar contra a infecção.
Um estudo francês relatou menor probabilidade de morte ou necessidadde de ventilação em pacientes que utilizaram tocilizumabe. Um estudo da Itália, por sua vez, relatou que quem recebeu tocilizumabe teve uma taxa de mortalidade mais baixa.
Lembre-se: a prescrição do medicamento cabe ao médico que acompanha o paciente, ainda que seja indicado para tratamento off label (fora da bula)e SUS e planos de saúde devem custeá-lo.
Em diversas decisões, a Justiça tem confirmado o entendimento de que a negativa do plano de saúde Bradesco ao tocilizumabe (Actemra) é indevida e o convênio é obrigado a custear o medicamento a todo segurado, sem importar o tipo de contrato.
Confira, a seguir, exemplos de decisões que garantiram este medicamento a segurados do plano de saúde:
TUTELA ANTECIPADA – Ação de obrigação de fazer – Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a fornecer o medicamento 'Tocilizumabe' (Actemra), prescrito no contexto de tratamento de polimialgia reumática e artrite temporal ao qual se submete a autora – Inconformismo da ré - Não acolhimento - Comprovada a existência de prescrição médica, bem como da vigência do vínculo contratual - Diretrizes de utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos da ANS que não se sobrepõem à prescrição médica – Medicamento registrado na Anvisa – Tratamento não experimental – Verossímil a alegação de abusividade da negativa de cobertura – Decisão mantida – Recurso desprovido
Na decisão acima é reconhecida a “abusividade da negativa de cobertura” pelo convênio.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO TOCILIZUMABE (ACTEMRA). TRATAMENTO DE ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES. Insurgência contra decisão que determinou o fornecimento do medicamento conforme prescrição médica. Decisão mantida. Em sede de cognição sumária, demonstrados probabilidade do direito (Súmula 102, TJSP) e risco de dano em se aguardar decisão definitiva do processo, correta a decisão que deferiu tutela de urgência (art. 300, CPC). Medicamento de aplicação hospitalar, demandando preparação e supervisão por profissional de saúde. Recurso desprovido
Já nessa decisão o paciente obteve o acesso ao medicamento através da tutela de urgência, por ser reconhecido o “risco de dano em se aguardar decisão definitiva do processo”.
Não. Como demonstrado nas decisões acima, é possível garantir através da Justiça que o plano de saúde Bradesco deve custear tocilizumabe (Actemra) ainda no início do processo.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes relata que as ações são feitas com pedido de liminar, também conhecido como tutela de urgência.
Trata-se de uma decisão provisória que antecipa o direito do segurado, dada a urgência médica de início do tratamento com o medicamento, antes mesmo da finalização do processo.
“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura o advogado.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar neste vídeo produzido pelo advogado Elton Fernandes:
Procure sempre a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ter sucesso no pleito. É preciso que o profissional conheça as particularidades do setor e saiba manejar a ação de modo que você tenha o tratamento de que necessita o mais rápido possível.
“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Não perca tempo pedindo reanálises ao plano de saúde. Assim que receber a negativa, peça que o convênio lhe forneça as razões da recusa por escrito. Peça também que seu médico faça um relatório clínico detalhado, descrevendo a importância do medicamento para o seu caso e a urgência do início do tratamento.
Com estes documentos em mãos, procure o advogado especialista e ingresse na Justiça.
Converse com um especialista e tire suas dúvidas
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui experiência em ações como essa, que tem a finalidade de obter o custeio de medicamentos como o tocilizumabe (Actemra) pelo plano de saúde.
Além disso, atuamos em casos de erro médico e odontológico, em processos movidos contra o SUS (Sistema Único de Saúde) e contra seguros (seguro de vida, seguro saúde, seguro viagem, entre outros) e em casos de revisão dos reajustes abusivos dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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