A cobertura de tocilizumabe (Actemra) pelo plano de saúde NotreDame pode ser obtida judicialmente, caso o convênio médico tenha se recusado a custear o medicamento. O plano de saúde não pode negar um medicamento pelo simples fato de não preencher aos critérios da ANS.
“Existem dezenas de outros casos que conseguiram na Justiça pelo plano de saúde, acessar essa medicação.”, exemplifica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
As justificativas do plano de saúde sobre a recusa não se encaixam no que diz a Lei, que garante o custeio de medicamentos com registro sanitário e que sejam prescritos pelo médico que acompanha o paciente.
O tocilizumabe (80 mg / 200 mg) é indicado, de acordo com a bula, para o tratamento da artrite reumatoide; da artrite de células gigantes (ACG); e também da artrite idiopática juvenil poliarticular (AIJP). Quer saber como obter o tocilizumabe pelo plano de saúde NotreDame? Veja aqui:
Entenda mais sobre os detalhes sobre o papel do advogado especialista em plano de saúde e sobre o fornecimento do tocilizumabe pela NotreDame ao longo deste artigo.
A cobertura de tocilizumabe (Actemra) pelo plano de saúde NotreDame é obrigatória porque a legislação garante o custeio de medicamentos que tenham registro pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes.
A ação judicial pode, então, garantir que o plano de saúde NotreDame seja obrigado a fornecer o tocilizumabe ao segurado quando há indicação médica, não importando quais justificativas o plano utilizou para negar o medicamento.
De forma alguma. O plano de saúde NotreDame não pode negar o custeio do tocilizumabe se for indicado para uso domiciliar. Isso porque um medicamento, para ser excluído de cobertura por ser domiciliar, não pode ser de uso essencial para a melhora do quadro clínico.
“Mais do que a forma como ele é ministrado, é importante que a Justiça olhe para o que ele visa dentro do seu organismo e há muitas decisões judiciais determinando o fornecimento da medicação Tocilizumabe a pacientes que entraram com a ação”, explica Elton Fernandes.
Sendo assim, considerando a essencialidade do tratamento do paciente com o medicamento tocilizumabe, a Justiça condena o plano de saúde NotreDame a fazer o custeio, ainda que seja de uso domiciliar.
O Actemra (como é comercialmente conhecido o tocilizumabe) tem sido estudado para tratar pacientes com COVID-19. Essas pesquisas têm mostrado que há uma redução na da necessidade de ventilação artificial, ou até mesmo probabilidade de morte. Mostrando-se, assim, tão essencial, o custeio do tocilizumabe não pode ser recusado pela NotreDame.
Desse modo, mesmo sendo off label (um uso que não está listado em bula), a Justiça determina a cobertura de tocilizumabe (Actemra) pelo plano de saúde NotreDame, como ocorreu na sentença transcrita a seguir:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Concessão de tutela de urgência obrigando a agravante a fornecer o medicamento "Tocilizumabe". Agravada portadora de artrite reumatoide. Recusa aparentemente indevida, nos termos da Súmula nº 102 desta Corte. Alegação de que o medicamento é off label. Intrusão na prescrição médica que a princípio não se admite. Não atendimento às diretrizes de utilização da ANS (DUT) que não afasta a cobertura contratual. Decisão mantida. Agravo desprovido, prejudicado o agravo interno.
Embora seja de uso off label, então, a Justiça considera que o plano de saúde não pode se intrometer na prescrição médica, de modo que não se exclui o tocilizumabe de cobertura pela NotreDame, nem por qualquer outro convênio médico.
É altamente recomendável que você solicite que seu médico faça um relatório médico completo sobre seu quadro clínico ao indicar a medicação. Com isso, peça também que o plano lhe forneça a negativa por escrito, justificando as razões da recusa.
“Com um bom relatório médico e a recusa por escrito do seu plano de saúde, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde a fim de lutar pelo seu direito”, orienta Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Com tudo isso em mãos, será possível que seu advogado entre com um pedido de liminar, que poderá ser deferida em até 48 horas. Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Veja um exemplo de sentença transcrita a seguir:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO TOCILIZUMABE (ACTEMRA). TRATAMENTO DE ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES. Insurgência contra decisão que determinou o fornecimento do medicamento conforme prescrição médica. Decisão mantida. Em sede de cognição sumária, demonstrados probabilidade do direito (Súmula 102, TJSP) e risco de dano em se aguardar decisão definitiva do processo, correta a decisão que deferiu tutela de urgência (art. 300, CPC). Medicamento de aplicação hospitalar, demandando preparação e supervisão por profissional de saúde. Recurso desprovido.
Tomando por base os riscos que o paciente corre, a liminar é concedida. Portanto, em pouco tempo, o paciente tem acesso ao tocilizumabe pela NotreDame e por todo e qualquer plano de saúde.
Dessa forma, não é necessário temer a ação judicial. Ela pode ser rápida, segura e eficaz. Caso você ainda não esteja seguro, entre em contato conosco e tire suas dúvidas. Lute pelo seu direito. O tocilizumabe tem cobertura obrigatória pela NotreDame.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui experiência em ações judiciais sobre erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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