A Justiça tem determinado que o medicamento tocilizumabe (Actemra) deve ser custeado pela Unimed ou por qualquer operadora de saúde. O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, por exemplo, atua em diversas ações como essa.
O plano de saúde não pode interferir na prescrição do médico responsável pelo paciente. A lei assegura que medicamentos como o tocilizumabe, que tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), sejam fornecidos pelo plano, sem qualquer prejuízo ao beneficiário. Veja neste artigo:
Continue a leitura e informe-se sobre como lutar pelo custeio do tocilizumabe (Actemra 80 mg / 200 mg) pela Unimed com auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
Caso o seu plano tenha negado a cobertura da medicação, o conselho dado pelo advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes é ingressar na Justiça para garantir que o tocilizumabe (Actemra) deve ser custeado pela Unimed.
“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde e acione o plano de saúde Unimed na Justiça para obter o acesso ao tocilizumabe.
A Justiça costuma levar em consideração o direito do beneficiário sobre o medicamento, já que tem prescrição médica para o uso no seu tratamento médico.
Outro fator geralmente significativo para que a Justiça condene o plano de saúde Unimed a fornecer o tocilizumabe é a urgência do tratamento. Isso é constatado através da análise do relatório que seu médico deverá fornecer, indicando que seu caso é urgente.
“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico. Este bom relatório clínico vai conter as razões pela qual este medicamento pode ser útil ao seu caso, e, claro, um pouco do teu histórico de saúde e quais são as consequências que podem advir se você não realizar o tratamento com esse medicamento de alto custo”, explica o advogado Elton Fernandes.
O fato de ser um medicamento de alto custo, assim como a ausência da medicação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou o não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica não podem ser utilizados para negar a cobertura do tocilizumabe.
A ANS prevê a cobertura da TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e do medicamento tocilizumabe para o tratamento da artrite idiopática juvenil quando preenchidos os seguintes critérios:
É importante esclarecer que o Rol da ANS e suas Diretrizes são normas inferiores à Lei. Além disso, dão conta do MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear. Sendo assim, não podem impedir ou limitar a cobertura de um medicamento como o tocilizumabe.
Sim, para a Justiça não é relevante se o medicamento tem previsão em bula para o seu tratamento ou não (uso off label). O tocilizumabe é indicado em bula para o tratamento de artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil poliarticular, artrite idiopática juvenil sistêmica.
Porém, o Actemra (nome comercial) pode ser indicado pelo seu médico para outro tipo de enfermidade que possa ser beneficiada pelos efeitos causados pelo medicamento. Veja a decisão favorável da Justiça.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. Autora que pretende seja a ré compelida a fornecer o medicamento ("tocilizumabe" ou "actemra") do qual necessita para o tratamento da doença que a acomete. Sentença de parcial procedência. Apelo da ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Exclusão contratual de tratamento de doença coberta que ofende os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Precedentes. Cobertura devida. Recurso desprovido.
Os pacientes com COVID-19 correm o risco de desenvolver uma tempestade de citocina, pois a atividade do sistema imunológico se intensifica para lutar contra a infecção. Por essa razão, o tocilizumabe tem sido utilizado e avaliado no combate à doença.
Um estudo francês relatou que os pacientes que utilizaram tocilizumabe tinham menos probabilidade de morte ou necessidade de ventilação. Um estudo da Itália relatou que quem recebeu tocilizumabe teve uma taxa de mortalidade mais baixa, embora aproximadamente a mesma porcentagem de pacientes de ambos os grupos precisaram de ventiladores.
Lembre-se: caso o medicamento tocilizumabe seja indicado para o tratamento de pacientes com coronavírus, ainda que seja um tratamento off label (fora da bula), SUS e planos de saúde devem custeá-lo. O médico deve apresentar um relatório médico completo e convincente sobre a necessidade do medicamento.
Você pode ter acesso ao medicamento rapidamente caso entre com um pedido de liminar. Também chamada de tutela antecipada ou tutela de urgência, a liminar pode ser analisada entre 24 e 72 horas pelo tribunal.
Desse modo, em poucos dias você pode ter acesso ao medicamento tocilizumabe pela Unimed, como sempre esclarece o advogado Elton Fernandes. Confira mais sobre a liminar no vídeo abaixo:
Observe diversas decisões em que a Justiça defere a liminar e concede ao usuário o direito de receber o fornecimento do tocilizumabe pelo plano de saúde (como a Unimed).
TUTELA ANTECIPADA – Ação de obrigação de fazer – Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a fornecer o medicamento 'Tocilizumabe' (Actemra), prescrito no contexto de tratamento de polimialgia reumática e artrite temporal ao qual se submete a autora – Inconformismo da ré - Não acolhimento - Comprovada a existência de prescrição médica, bem como da vigência do vínculo contratual - Diretrizes de utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos da ANS que não se sobrepõem à prescrição médica – Medicamento registrado na Anvisa – Tratamento não experimental – Verossímil a alegação de abusividade da negativa de cobertura – Decisão mantida – Recurso desprovido.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO TOCILIZUMABE (ACTEMRA). TRATAMENTO DE ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES. Insurgência contra decisão que determinou o fornecimento do medicamento conforme prescrição médica. Decisão mantida. Em sede de cognição sumária, demonstrados probabilidade do direito (Súmula 102, TJSP) e risco de dano em se aguardar decisão definitiva do processo, correta a decisão que deferiu tutela de urgência (art. 300, CPC). Medicamento de aplicação hospitalar, demandando preparação e supervisão por profissional de saúde. Recurso desprovido.
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Concessão de tutela de urgência obrigando a agravante a fornecer o medicamento "Tocilizumabe". Agravada portadora de artrite reumatoide. Recusa aparentemente indevida, nos termos da Súmula nº 102 desta Corte. Alegação de que o medicamento é off label. Intrusão na prescrição médica que a princípio não se admite. Não atendimento às diretrizes de utilização da ANS (DUT) que não afasta a cobertura contratual. Decisão mantida. Agravo desprovido, prejudicado o agravo interno.
Observe que não importa para a Justiça se não à atendimento às Diretrizes de Utilização da ANS ou se o uso é off label, desde que haja prescrição médica, o tocilizumabe (Actemra) deve ser custeado pela Unimed, como por qualquer outro convênio médico.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de negativa de cobertura de medicamentos, exames e procedimentos pelos planos de saúde e pelo SUS. Além disso, nossos especialistas possuem ampla experiência em ações contra seguros, casos de erro médico ou odontológico e casos de reajuste abusivo do plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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