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O medicamento Xeljanz é indicado em bula para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide (AR) ativa moderada a grave e Doença Inflamatória Intestinal como a Retocolite Ulcerativa.
Ele é composto pela substância Citrato de Tofacitinibe e possui registro sanitário no Brasil, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Embora possua registro no país, o Xeljanz ainda não está incluído no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que frequentemente leva à negativa de cobertura por parte dos planos de saúde.
Mas, neste artigo, apresentamos informações relevantes sobre o fornecimento do medicamento pelo SUS e pelos planos de saúde, além de esclarecimentos sobre as alternativas existentes em caso de negativa.
O medicamento xeljanz é indicado para pacientes que tenham artrite reumatoide, que causa dor e inchaço nas articulações, que às vezes é acompanhada de artrite psoriásica, que inflama as articulações. Assim, apresentaram uma resposta inadequada a um ou mais medicamentos modificadores do curso da doença (DMARDs).
Além disso, também é indicado para colite ulcerativa, no qual o sistema imunológico produz substâncias inflamatórias que são chamadas de citocinas.
Dessa maneira, o Xeljanz age dentro das células e inibe a atividade de enzimas chamadas de JAK quinases, o que impede a produção de citocinas.
O preço do medicamento Xeljanz fica entre R$ 4.800,00 a R$ 6.869,75. Podemos observar que é um remédio de alto custo, no qual muitos pacientes não possuem recursos financeiros para comprar.
O fornecimento do medicamento Xeljanz pelo SUS pode ser solicitado quando preenchidos determinados requisitos clínicos e legais, especialmente nos casos em que não haja alternativa terapêutica disponível na rede pública e o paciente não possua condições financeiras de arcar com o custo do tratamento.
Diante de eventual demora ou negativa administrativa, é possível apresentar um requerimento junto à Secretaria de Saúde, acompanhado de prescrição e relatório médico que justifiquem a necessidade do uso do medicamento, a fim de avaliar a possibilidade de fornecimento pelo sistema público.
O fornecimento do medicamento pelo SUS depende do cumprimento de determinados critérios clínicos e legais, entre eles:
Caso esses critérios estejam preenchidos, o médico do paciente deve elaborar um laudo detalhado contendo todas as informações clínicas necessárias para solicitar o fornecimento junto à Secretaria de Saúde.
Se houver negativa ou demora no fornecimento, o paciente pode buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde para avaliar as medidas cabíveis, inclusive as opções de requerimento administrativo ou judicial, respeitando o caso concreto.
O plano de saúde deve cobrir o tratamento com o Xeljanz® (tofacitinibe), diante da recomendação médica com fundamentação científica.
Por se tratar de um medicamento de alto custo, algumas operadoras podem recusar o fornecimento, alegando que ele não está incluído no rol de procedimentos da ANS ou que é de uso domiciliar.
Nesses casos, essas alegações podem ser questionadas juridicamente, dependendo do caso concreto.
Isto porque, mesmo diante da ausência do medicamento no rol da ANS, a legislação vigente permite o fornecimento de tratamentos cientificamente reconhecidos.
Nesse sentido, diante da recusa, o paciente pode buscar orientação jurídica para avaliar as medidas possíveis para obter o acesso ao tratamento quando necessário.
Algumas operadoras podem alegar que o medicamento não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS como justificativa para negar a cobertura.
É importante observar que a ausência do medicamento no rol não implica, por si só, que a operadora esteja totalmente isenta de fornecer o tratamento, e tais negativas podem ser questionadas juridicamente, dependendo do caso concreto.
Nesses casos, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar as alternativas disponíveis, incluindo a possibilidade de ingressar com ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), quando houver indicação médica e justificativa clínica adequada.
Um advogado especializado em Direito à Saúde pode orientar o paciente sobre as possibilidades legais de acesso ao Xeljanz® (tofacitinibe) pelo SUS ou pelo plano de saúde.
Para ingressar com eventual ação judicial, é recomendável reunir documentos como a negativa por escrito do fornecimento e o relatório médico que comprove a necessidade do tratamento, permitindo que a análise jurídica seja feita de forma adequada ao caso concreto.
Nesta seção, reunimos as principais dúvidas dos pacientes sobre o fornecimento do Xeljanz® pelo SUS e pelos planos de saúde, com respostas baseadas em orientações jurídicas gerais e informações sobre o procedimento correto para solicitação do medicamento.
Confira a seguir:
O fornecimento do Xeljanz pelo SUS pode ser solicitado quando atendidos critérios específicos definidos pelo sistema de saúde e corroborados por decisões judiciais, incluindo entendimentos do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre o acesso a medicamentos de alto custo. Entre esses critérios estão:
Esses critérios aplicam-se ao SUS e podem variar conforme cada caso. Para apresentar o pedido, é necessário que o médico forneça documentação médica detalhada indicando a necessidade do tratamento, que será analisada pelo órgão competente de cada município ou estado.
Em São Paulo, por exemplo, é possível comparecer a uma farmácia de Alto Custo como o Ambulatório Médico de Especialidades Maria Zélia em São Paulo - SP, que fica na R. Jequitinhonha, 368 - Belenzinho - São Paulo - SP. Retire o formulário, peça que seu médico preencha e faça a solicitação.
No caso de pacientes com plano de saúde, a cobertura do Xeljanz pode ser solicitada mediante prescrição médica, independentemente das condições financeiras do paciente, e mesmo que o medicamento ainda não esteja incluído no rol da ANS. A análise do plano dependerá do contrato e da situação específica de cada paciente, podendo ser necessária orientação jurídica especializada em Direito à Saúde para avaliação das medidas cabíveis.
O rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista que define o mínimo de coberturas que os planos de saúde devem oferecer, incluindo exames, medicamentos e cirurgias. A lista é revisada periodicamente, geralmente a cada dois anos.
Alguns planos podem entender que medicamentos de uso domiciliar, como o Xeljanz® (tofacitinibe), não precisam ser fornecidos caso não estejam listados no rol. No entanto, o rol da ANS não limita todos os direitos previstos em lei, e a cobertura pode ser avaliada considerando normas superiores e decisões judiciais.
Mesmo que o medicamento não esteja no rol, há possibilidade de questionamento legal dependendo do caso concreto, sempre respeitando a análise individual de cada situação e recomendação médica.
Em geral, a prescrição médica de medicamentos, como o Xeljanz® (tofacitinibe), não depende de o profissional ser credenciado ao plano de saúde, desde que seja um médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina (CRM).
No entanto, cada plano de saúde pode ter regras específicas, e é recomendável consultar orientação jurídica especializada para avaliar o caso concreto e as medidas cabíveis para obter o acesso ao medicamento.
Um medicamento de uso off label é aquele prescrito para o tratamento de uma doença diferente das indicações listadas em sua bula.
Ou seja, o médico pode considerar que o medicamento é adequado para uma condição específica, mesmo que a bula não preveja essa indicação.
O uso off label é permitido sob responsabilidade do profissional de saúde, mas a cobertura por planos de saúde ou pelo SUS pode variar de acordo com o contrato, regulamentações aplicáveis e análise do caso concreto.
Em algumas situações, decisões judiciais podem ser acionadas para avaliar a possibilidade de fornecimento do medicamento.
Em geral, a cobertura de medicamentos como o Xeljanz® (tofacitinibe) pelos planos de saúde da indicação médica e da fundamentação científica para o tratamento. Isso vale independentemente do tipo de plano - seja coletivo por adesão, empresarial, individual ou familiar.
Caso haja negativa, existem possibilidades legais para questionar a cobertura, que devem ser avaliadas por um profissional especializado em Direito à Saúde, considerando o caso concreto e as regulamentações aplicáveis.
A negativa de cobertura pelos planos de saúde geralmente ocorre quando o medicamento não está incluído no rol de procedimentos da ANS ou quando é considerado de uso off label.
Essas situações podem gerar dúvidas sobre a cobertura e, em alguns casos, podem ser questionadas judicialmente. Muitos pacientes enfrentam dificuldades para acesso ao medicamento, seja pelo custo elevado ou por atrasos no fornecimento pelo SUS, e podem precisar de orientação jurídica especializada para analisar suas opções legais.
O acesso ao Xeljanz® (tofacitinibe) pode ser solicitado tanto pelo SUS quanto pelo plano de saúde, mas os prazos e procedimentos podem variar.
O fornecimento pelo SUS pode envolver tempo maior de análise e tramitação, enquanto a cobertura pelo plano de saúde dependerá da análise da indicação médica e das legislação do setor.
Em casos de negativa, é recomendável buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, que poderá avaliar as alternativas legais adequadas para cada situação, incluindo a possibilidade de medidas judiciais, como a liminar.
Pacientes frequentemente têm dúvidas sobre como funciona uma ação judicial, o prazo de análise de pedidos de liminar e o início do tratamento.
A decisão sobre fornecimento do medicamento pelo SUS ou pelo plano de saúde depende da análise do caso concreto pelo juiz. Em geral, ações com pedido de liminar têm caráter de urgência, mas os prazos podem variar conforme a tramitação processual.
Os documentos para ingressar com ação judicial, geralmente, são:
Lembre-se de pedir que seu médico faça um bom relatório justificando a urgência de você ter acesso ao medicamento, pois a decisão liminar se baseará também na urgência.
Em alguns casos, é possível que medidas legais resultem em reembolso de gastos ou fornecimento de medicamentos, mas isso dependerá da decisão judicial e da análise específica de cada situação. Por isso, é recomendável buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde para avaliar as melhores alternativas legais para cada caso.
Nunca se pode afirmar que uma ação judicial é uma “causa ganha”. Cada caso envolve variáveis específicas que podem influenciar o resultado, especialmente em ações relacionadas ao fornecimento de medicamentos como o Xeljanz® (tofacitinibe) pelo SUS ou pelo plano de saúde.
A existência de decisões favoráveis em casos semelhantes indica que há possibilidades de sucesso, mas apenas uma análise detalhada do seu caso por um advogado especializado em Direito à Saúde pode esclarecer essas chances.
Neste artigo, você conheceu informações sobre o Xeljanz® (tofacitinibe) e sobre o fornecimento desse medicamento pelo SUS e pelos planos de saúde.
Caso haja negativa de cobertura, existem alternativas legais que podem ser avaliadas com orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde, considerando o caso concreto e as normas aplicáveis.
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Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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