Medicamentos de alto custo para câncer: como obter a cobertura pelo plano de saúde com apoio jurídico especializado

Medicamentos de alto custo no tratamento do câncer referem-se a fármacos utilizados no tratamento oncológico que possuem preços elevados, muitas vezes inacessíveis para pacientes sem cobertura de planos de saúde ou do Sistema Único de Saúde (SUS).

Não há uma definição legal precisa para esses medicamentos, mas, em geral, seu custo é significativamente superior ao salário mínimo, e seu uso é contínuo ou prolongado, sendo essencial para a eficácia do tratamento.

Exemplos incluem quimioterápicos, terapias-alvo (como trastuzumabe e imatinibe) e imunoterápicos (como rituximabe), todos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Esses medicamentos oncológicos de alto custo são fundamentais para combater diversos tipos de câncer, como mama, pulmão, leucemia e linfomas.

E, quando prescritos por um médico com base em evidências científicas, a cobertura pelos planos de saúde torna-se um direito do paciente, conforme previsto na legislação brasileira.

Embora não exista uma lista fixa de medicamentos cobertos pelos planos de saúde, alguns exemplos de medicamentos oncológicos de alto custo frequentemente prescritos incluem:

• Trastuzumabe: utilizado no tratamento de câncer de mama HER2-positivo.
• Rituximabe: indicado para linfomas e leucemias, entre outras patologias.
• Imatinibe: usado no tratamento de leucemia mieloide crônica.
• Imunoterápicos: como pembrolizumabe e nivolumabe, amplamente aplicados em diversos tipos de câncer.

Esses medicamentos, quando registrados na Anvisa e prescritos por um médico com base na ciência, devem ser fornecidos pelo plano de saúde, independentemente de seu custo ou da ausência no rol da ANS.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) regula as operadoras de saúde no Brasil e estabelece que não há limite financeiro para a cobertura de tratamentos necessários.

Isso significa que os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo para câncer, desde que sejam prescritos por um médico e registrados na Anvisa.

Essa obrigatoriedade aplica-se a todas as categorias de planos - sejam individuais, coletivos, básicos ou executivos.

Além disso, o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) serve como uma referência mínima, mas não limita os direitos dos pacientes.

Juridicamente, a negativa de cobertura com base na ausência do medicamento no rol da ANS é considerada abusiva, já que a prescrição médica fundamentada em evidências científicas prevalece sobre tal restrição.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça essa proteção, tratando os contratos de planos de saúde como relações de consumo, nas quais cláusulas abusivas podem ser questionadas.

A cobertura dos planos de saúde não se restringe a medicamentos administrados durante internações hospitalares.

Medicamentos de alto custo de uso domiciliar para câncer, como os oncológicos orais e imunoterápicos, também devem ser fornecidos pelos planos de saúde, desde que atendam aos critérios de prescrição médica e registro na Anvisa.

Essa garantia é essencial, pois muitos tratamentos modernos são realizados em casa, proporcionando maior conforto ao paciente.

Apesar da legislação clara, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura de medicamentos de alto custo para tratamento de câncer, utilizando justificativas como:

• Medicamento fora do rol da ANS: argumentam que o fármaco não está listado nos procedimentos obrigatórios.
• Caráter experimental: alegam que o medicamento é experimental, mesmo quando registrado na Anvisa.
• Custo elevado: usam o preço do medicamento como justificativa para a recusa.
• Ausência de cobertura contratual: afirmam que o contrato do plano não prevê o fornecimento do medicamento de uso oral domiciliar.

Essas negativas são frequentemente consideradas abusivas e ilegais, especialmente à luz de decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reforçam que a recusa de tratamentos prescritos por médicos especialistas viola os direitos do paciente.

Para enfrentar essas situações, a atuação de um advogado especialista em planos de saúde é indispensável. Esse profissional possui expertise em direito da saúde e conhece as táticas utilizadas pelas operadoras para evitar o cumprimento de suas obrigações.

Com a modernização do sistema judiciário brasileiro, a maioria dos processos é conduzida de forma eletrônica.

Isso permite que pacientes de qualquer região do país possam contar com advogados especialistas em Saúde sem a necessidade de deslocamento físico.

Além disso, o processo judicial eletrônico agiliza a obtenção de decisões liminares, que são cruciais em casos de câncer, onde o tempo é um fator determinante para o sucesso do tratamento.

Em situações de urgência, o advogado pode solicitar uma liminar para que o plano de saúde forneça o medicamento de alto custo para câncer imediatamente, enquanto o processo segue tramitando.

Essa medida é especialmente importante para evitar atrasos que possam comprometer a saúde do paciente.

Um relatório médico bem elaborado é essencial para o sucesso de uma ação judicial que busca a cobertura de um medicamento de alto custo para câncer . Ele deve conter:

• O diagnóstico preciso do câncer;
• A justificativa clínica para o uso do medicamento;
• Informações sobre tratamentos anteriores e seus resultados;
• A relevância do medicamento para a saúde e sobrevida do paciente.

O advogado especialista orienta o paciente a reunir essa documentação, que será analisada pelo juiz para comprovar a necessidade do tratamento.

Quando um plano de saúde nega a cobertura de um medicamento oncológico de alto custo, o advogado especialista em Saúde desempenha um papel crucial para buscar o acesso ao tratamento. Ele pode:

1. Analisar o caso: O advogado avalia a documentação, incluindo o contrato do plano, o relatório médico e a negativa da operadora, para identificar possíveis abusos e embasar a ação judicial.
2. Orientar sobre relatórios médicos: Para fortalecer o pedido, o advogado especialista em planos de saúde pode orientar o paciente a obter um relatório médico detalhado, que inclua o diagnóstico, tratamentos anteriores, a necessidade do medicamento e sua relevância científica.
3. Ajuizar ações judiciais: Em caso de recusa injustificada, o advogado pode ingressar com uma ação judicial, muitas vezes solicitando uma liminar para buscar o fornecimento imediato do medicamento. A liminar é uma decisão judicial provisória que, em situações de urgência, pode obrigar o plano a fornecer o tratamento antes do julgamento final.
4. Utilizar jurisprudência favorável: O advogado baseia-se em decisões judiciais anteriores, como as do STJ, que reforçam o direito à cobertura de medicamentos prescritos, independentemente de estarem no rol da ANS.

Aplicar o Código de Defesa do Consumidor: O CDC é uma ferramenta poderosa para questionar cláusulas contratuais abusivas e negativas indevidas, protegendo o paciente como parte vulnerável na relação com a operadora.

Se o plano de saúde recusar a cobertura de um medicamento de alto custo para tratamento de câncer, o paciente deve seguir os seguintes passos:

1. Reunir documentação: obter a negativa por escrito do plano de saúde, o relatório médico detalhado e o contrato do plano.
2. Consultar um advogado especialista em planos de saúde: um profissional com experiência em direito da saúde poderá avaliar o caso e orientar sobre a melhor estratégia.
3. Ingressar com ação judicial: com a assistência do advogado, o paciente pode buscar a Justiça para obter o fornecimento do medicamento, muitas vezes por meio de uma liminar.
4. Acompanhar o processo: o advogado manterá o paciente informado sobre o andamento da ação e eventuais decisões judiciais.

Direito ao tratamento independente do custo do medicamento

Os medicamentos de alto custo para câncer são essenciais para a sobrevida e a qualidade de vida de pacientes oncológicos.

A legislação brasileira, amparada pela Lei dos Planos de Saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor, assegura que esses medicamentos sejam cobertos pelos planos de saúde, desde que registrados na Anvisa e prescritos por um médico com justificativa clínica.

Em caso de negativa, o paciente não deve hesitar em buscar o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde, que utilizará a lei e a jurisprudência para obter o acesso ao tratamento.

Se você ou alguém próximo enfrenta dificuldades para conseguir um medicamento oncológico de alto custo pelo plano de saúde, procure imediatamente a orientação de um advogado qualificado.

O conhecimento técnico e a atuação jurídica podem fazer toda a diferença na busca pelo direito ao tratamento necessário, oferecendo esperança e suporte em um momento tão desafiador. Portanto, fale sempre com um advogado especialista em planos de saúde.