Medicamentos de alto custo para câncer: quando o plano de saúde deve cobrir

Medicamentos de alto custo no tratamento do câncer referem-se a fármacos utilizados no tratamento oncológico que possuem preços elevados, muitas vezes inacessíveis para pacientes sem cobertura de planos de saúde ou do Sistema Único de Saúde (SUS).

Não há uma definição legal precisa para esses medicamentos, mas, em geral, seu custo é significativamente superior ao salário mínimo, e seu uso é contínuo ou prolongado, sendo essencial para a eficácia do tratamento.

Exemplos incluem quimioterápicos, terapias-alvo (como trastuzumabe e imatinibe) e imunoterápicos (como rituximabe), todos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Esses medicamentos oncológicos de alto custo são fundamentais para combater diversos tipos de câncer, como mama, pulmão, leucemia e linfomas.

E, quando prescritos por um médico com base em evidências científicas, a cobertura pelos planos de saúde torna-se um direito do paciente, conforme previsto na legislação brasileira.

Embora não exista uma lista fixa de medicamentos cobertos pelos planos de saúde, alguns exemplos de medicamentos oncológicos de alto custo frequentemente prescritos incluem:

• Trastuzumabe: utilizado no tratamento de câncer de mama HER2-positivo.
• Rituximabe: indicado para linfomas e leucemias, entre outras patologias.
• Imatinibe: usado no tratamento de leucemia mieloide crônica.
• Imunoterápicos: como pembrolizumabe e nivolumabe, amplamente aplicados em diversos tipos de câncer.

Esses medicamentos, quando registrados na Anvisa e prescritos por um médico com base na ciência, devem ser fornecidos pelo plano de saúde, independentemente de seu custo ou da ausência no rol da ANS.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) regula as operadoras de saúde no Brasil e estabelece que não há limite financeiro para a cobertura de tratamentos necessários.

Isso significa que os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo para câncer, desde que sejam prescritos por um médico e registrados na Anvisa.

Essa obrigatoriedade aplica-se a todas as categorias de planos - sejam individuais, coletivos, básicos ou executivos.

Além disso, o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) serve como uma referência mínima, mas não limita os direitos dos pacientes.

Juridicamente, a negativa de cobertura com base na ausência do medicamento no rol da ANS é considerada abusiva, já que a prescrição médica fundamentada em evidências científicas prevalece sobre tal restrição.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça essa proteção, tratando os contratos de planos de saúde como relações de consumo, nas quais cláusulas abusivas podem ser questionadas.

A cobertura dos planos de saúde não se restringe a medicamentos administrados durante internações hospitalares.

Medicamentos de alto custo de uso domiciliar para câncer, como os oncológicos orais e imunoterápicos, também devem ser fornecidos pelos planos de saúde, desde que atendam aos critérios de prescrição médica e registro na Anvisa.

Essa garantia é essencial, pois muitos tratamentos modernos são realizados em casa, proporcionando maior conforto ao paciente.

Apesar da legislação clara, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura de medicamentos de alto custo para tratamento de câncer, utilizando justificativas como:

• Medicamento fora do rol da ANS: argumentam que o fármaco não está listado nos procedimentos obrigatórios.
• Caráter experimental: alegam que o medicamento é experimental, mesmo quando registrado na Anvisa.
• Custo elevado: usam o preço do medicamento como justificativa para a recusa.
• Ausência de cobertura contratual: afirmam que o contrato do plano não prevê o fornecimento do medicamento de uso oral domiciliar.

Essas negativas são frequentemente consideradas abusivas e ilegais, especialmente à luz de decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reforçam que a recusa de tratamentos prescritos por médicos especialistas viola os direitos do paciente.

Para a análise dessas situações, a atuação jurídica pode contribuir para a avaliação da legalidade da negativa e das medidas cabíveis.

A atuação profissional na área do Direito da Saúde envolve o exame das normas aplicáveis, do contrato firmado e das práticas adotadas pelas operadoras de planos de saúde.

Com a informatização do sistema judiciário brasileiro, a maior parte dos processos judiciais passou a tramitar por meio eletrônico.

Esse modelo permite a prática de atos processuais sem a necessidade de deslocamento físico das partes, observadas as regras processuais aplicáveis.

Em demandas relacionadas à área da saúde, é possível a formulação de pedidos de tutela provisória, cuja apreciação depende da análise do Poder Judiciário, considerando a urgência e os elementos apresentados no caso concreto.

Quando presentes os requisitos legais, pode ser requerida medida judicial para discutir a cobertura do medicamento indicado, enquanto o processo segue seu curso regular.

A adoção dessas medidas visa evitar atrasos na apreciação do pedido, sem prejuízo da análise judicial individualizada.

Um relatório médico bem elaborado é essencial para o sucesso de uma ação judicial que busca a cobertura de um medicamento de alto custo para câncer . Ele deve conter:

• O diagnóstico preciso do câncer;
• A justificativa clínica para o uso do medicamento;
• Informações sobre tratamentos anteriores e seus resultados;
• A relevância do medicamento para a saúde e sobrevida do paciente.

Essa documentação é utilizada na análise judicial para a verificação da necessidade do tratamento, conforme os elementos apresentados no caso concreto.

Quando há negativa de cobertura de medicamento oncológico de alto custo pelo plano de saúde, a situação pode ser analisada sob o ponto de vista jurídico, considerando a legislação aplicável, o contrato firmado e a prescrição médica apresentada.

De forma geral, essa atuação envolve as seguintes etapas:

1. Análise do caso: A documentação disponível - como contrato do plano de saúde, relatório médico e negativa formal da operadora - é examinada para verificar a existência de controvérsias jurídicas ou possíveis abusos contratuais.
2. Avaliação do relatório médico: O relatório médico detalhado constitui elemento relevante na análise judicial. São considerados aspectos como diagnóstico, histórico de tratamentos, justificativa clínica para o medicamento indicado e fundamentação técnica compatível com o tratamento proposto.
3. Adoção de medidas judiciais, quando cabível: Quando identificados fundamentos jurídicos para contestar a recusa, pode ser proposta ação judicial, com eventual pedido de tutela provisória (liminar), cuja concessão depende da apreciação do Poder Judiciário e dos requisitos legais.
4. Utilização de precedentes judiciais: Decisões de tribunais superiores, como o Superior Tribunal de Justiça, e de tribunais estaduais podem ser utilizadas como referência, conforme a similitude entre os casos e o entendimento aplicado.
5. Aplicação das normas de proteção ao consumidor: Considerando que a relação entre beneficiário e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, a análise jurídica pode abranger a verificação de cláusulas contratuais e fundamentos utilizados pela operadora à luz da legislação vigente.

Em caso de recusa de cobertura de medicamento de alto custo para o tratamento do câncer, algumas providências podem ser adotadas:

1. Reunir documentação: obter a negativa por escrito do plano de saúde, o relatório médico detalhado e o contrato do plano.
2. Analisar a situação sob o ponto de vista jurídico: a avaliação da documentação permite verificar os direitos envolvidos e os limites legais e contratuais aplicáveis.
3. Verificar as medidas cabíveis: conforme o caso concreto, podem ser consideradas providências administrativas ou judiciais, inclusive com pedido de tutela provisória, cuja concessão depende da análise do Poder Judiciário.
4. Acompanhar o andamento da demanda: eventuais medidas adotadas seguem os trâmites processuais e estão sujeitas às decisões judiciais pertinentes.

Cobertura de medicamentos oncológicos e o critério do custo

Medicamentos de alto custo utilizados no tratamento do câncer desempenham papel relevante no manejo da doença e na qualidade de vida dos pacientes.

A legislação que regula os planos de saúde, em conjunto com as normas de proteção ao consumidor, estabelece parâmetros para a cobertura desses medicamentos, especialmente quando possuem registro na Anvisa e são prescritos por médico assistente com fundamentação clínica adequada.

Diante de uma negativa de cobertura, a situação pode ser analisada sob o ponto de vista jurídico, à luz da legislação vigente e dos entendimentos jurisprudenciais aplicáveis.

A atuação jurídica, nesses casos, envolve a avaliação do contrato, da prescrição médica e dos fundamentos apresentados pela operadora, sempre considerando as circunstâncias específicas de cada situação.