Aprovado pela Anvisa para o tratamento de pacientes com artrite psoriática, o Tofacitinibe (Xeljanz®) tem cobertura obrigatória assegurada por lei para todos os planos de saúde, mesmo sendo de uso domiciliar e sem previsão no rol da ANS
Se você tem recomendação médica para de Tofacitinibe para artrite psoriática e seu convênio se recusa a cobrir o medicamento alegando ser de uso domiciliar não listado no Rol de Procedimentos da ANS e, portanto, sem cobertura contratual, saiba que esta recusa é completamente ilegal e abusiva e pode ser revista na Justiça, pois regras recentes ampliaram a cobertura dos planos de saúde aumentando as chances de sucesso e de obter o Tofacitinibe para artrite psoriática através de uma ação judicial.
O Tofacitinibe é um medicamento de cobertura obrigatória assegurada por lei e você pode consegui-lo através da Justiça. Não importa qual operadora lhe presta assistência - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, APS, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - nem qual tipo de contrato você possui - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp.
Todos os planos de saúde são iguais perante a lei e, dessa forma, obrigados a fornecer o Tofacitinibe (Xeljanz®) para o tratamento da artrite psoriática sempre que houver recomendação médica.
Por isso, se você precisa deste medicamento, continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O medicamento Xeljanz®, cujo princípio ativo é o citrato de Tofacitinibe, inibe a atividade das enzimas chamadas de JAK quinases dentro das células, o que impede a produção de citocinas - causadoras das inflamações nas articulações-, e diminui a resposta inflamatória de algumas doenças. Por isso, é recomendado em bula para o tratamento de:
Sim, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Tofacitinibe (Xeljanz®) para o tratamento da artrite psoriática, independente da forma de administração do medicamento. Por isso, não importa se este é um medicamento de uso domiciliar, havendo recomendação médica, você tem direito de recebê-lo totalmente custeado pela operadora de saúde.
O que ocorre, porém, é que os planos de saúde, com o aval da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), entendem que, por ser um medicamento de uso domiciliar, não são obrigados a custear o tratamento da artrite psoriática com o Tofacitinibe, tanto que o remédio não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Contudo, como explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, esse entendimento é equivocado, uma vez que a lei exclui da cobertura contratual apenas medicamentos de uso domiciliar comuns, como analgésicos e anti-inflamatórios.
“Existe uma lei dos planos de saúde que diz, até, que medicamento de uso domiciliar não deve ser custeado, mas quando a lei disse isso, em 1998, estava se referindo a medicamentos como analgésicos e antigripais, que não é o caso do Tofacitinibe”, ressalta o advogado.
Elton Fernandes explica que medicamentos de uso domiciliar, como o Tofacitinibe, são exemplos da evolução da medicina, uma vez que substituem tratamentos que antes só eram feitos em ambiente hospitalar ou ambulatorial e, agora, podem ser feitos em casa.
E isto tem sido reconhecido pela Justiça, de modo que tribunais de todo país têm compreendido que o sentido da lei é o de privilegiar o avanço da medicina, não admitindo o retrocesso de precisar internar o paciente para permitir a ele o medicamento recomendado por seu médico.
“Portanto, é plenamente possível que a Justiça - como tem feito em inúmeros casos concretos - crie exceções determinando que medicamentos, como o Xeljanz - Tofacitinibe, sejam fornecidos pelos planos de saúde para o tratamento da artrite psoriática”, defende o especialista em Direito à Saúde.
Sobre o rol da ANS, Elton Fernandes afirma que o fato de a ANS não ter incluído, ainda, o Tofacitinibe na listagem, não desobriga os planos de saúde de custeá-lo sempre que houver recomendação médica. Isto porque o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender a todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, ressalta o advogado.
Na mesma decisão que estabeleceu que o rol é “em regra, taxativo”, consta que será possível superar o rol de procedimentos da ANS sempre que não houver tratamento tão eficaz e seguro ao paciente dentro da listagem da agência reguladora, de forma que se houvesse tratamento no rol tão bom, eficaz e seguro quanto esse, nenhum paciente jamais sequer cogitaria entrar com ação judicial.
Há muitos anos em que nossos casos já vínhamos demonstrando que os tratamentos que buscamos liberar na Justiça atendem a critérios científicos e, inclusive assinamos plataformas de estudos e pesquisas internacionais para auxiliar na produção das provas, de forma que a decisão não nos preocupa ao caso, pois sobretudo agora que sabemos o que precisa ser demonstrado no processo, com os cuidados técnicos necessários tais itens podem ser demonstrados ao juiz.
Confira abaixo o vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que, segundo a Lei dos Planos de Saúde, o que determina a cobertura obrigatória de um medicamento é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e não a forma de administração do medicamento ou sua inclusão no rol da ANS.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza Elton Fernandes.
O Tofacitinibe tem registro sanitário válido desde 2019 e indicação em bula para o tratamento da artrite psoriática. Portanto, não o que se questionar sobre a obrigação que o plano de saúde tem de fornecê-lo sempre que houver recomendação médica.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que permite o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Por isso, você tem direito de receber este medicamento totalmente custeado pelo plano de saúde, não importando se o seu plano é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp ou qual empresa que lhe presta serviços, uma vez que a lei que permite a cobertura do Tofacitinibe para artrite psoriática vale para todas - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Em diversas sentenças, a Justiça tem confirmado a ilegalidade da recusa dos planos de saúde ao tratamento da artrite psoriática com o Tofacitinibe (Xeljanz®) e determinado o fornecimento deste medicamento aos segurados que têm recomendação médica para seu uso.
Confira, a seguir, um exemplo de jurisprudência que condenou o plano de saúde a fornecer o Tofacitinibe para o tratamento da artrite psoriática:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS E É DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO É inadmissível a negativa de fornecimento do medicamento "Tofacitinibe (Xeljanz)", o qual foi indicado pelo médico à beneficiária, para tratamento de doença sob fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, recomenda que, ao receber a recusa do seu convênio para o tratamento artrite psoriática com o Tofacitinibe, você não perca tempo pedindo reanálises da operadora, pois dificilmente a empresa irá reconsiderar a decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo”, pondera Elton Fernandes.
Segundo o advogado, a melhor alternativa para obter o fornecimento deste medicamento de alto custo pelo plano de saúde - cada caixa do Xeljanz pode custar até R$ 14 mil - é através da Justiça. Para isto, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a negativa do convênio por escrito.
“Você deve pedir que seu médico faça um bom relatório clínico justificando as razões pelas quais está recomendando ao seu caso clínico Xeljanz - Tofacitinibe. É muito importante que, se você faz uso de outros medicamentos, sobretudo de uso ambulatorial, o médico diga que, em substituição aos medicamentos de uso ambulatorial, indica a você este novo medicamento, Xeljanz - Tofacitinibe”, orienta Elton Fernandes.
Sobre a negativa por escrito, o advogado afirma que é seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe esse documento. Não tenha medo de solicitar. Você precisará, ainda, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares.
Com toda a documentação em mãos, o próximo passo é buscar advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar adequadamente perante a Justiça. Elton Fernandes recomenda que você procure um profissional que conheça a área da saúde e entenda os meandros do sistema, para que você tenha a assistência jurídica direcionada a lhe prover, rapidamente, o acesso ao Tofacitinibe para artrite psoriática.
“Um advogado, assim como nós, especialista em Direito da Saúde, consegue manejar a lei e justificar em algumas brechas as razões pelas quais o plano de saúde está obrigado a tratar você com o Xeljanz - Tofacitinibe”, relata.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, não raramente, pacientes em tratamento da artrite psoriática que ingressam com a ação judicial, recebem o Tofacitinibe em 5 a 7 dias após o início do processo ou, quando muito, em 15 dias.
Isto ocorre porque esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes do final do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento”, explica o advogado.
O advogado Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Tofacitinibe (Xeljanz®) para o tratamento da artrite psoriática, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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