A recusa do plano de saúde ao fornecimento do Tofacitinibe para artrite reumatóide é ilegal e abusiva, uma vez que a lei prevê a cobertura do medicamento independente da forma de administração e do rol da ANS
Apesar de ser um medicamento com registro sanitário na Anvisa e indicação em bula para tratar várias doenças - incluindo a artrite reumatóide -, é comum os planos de saúde se recusarem a fornecer o Tofacitinibe (Xeljanz®) para artrite reumatóide.
A principal justificativa é a de que este é um medicamento de uso oral domiciliar que não tem cobertura contratual, sobretudo porque ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Porém, como explica o professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, a recusa do convênio ao fornecimento do Tofacitinibe é ilegal e abusiva, uma vez que a lei prevê a cobertura deste medicamento, independente da forma de administração e do rol da ANS. E esse entendimento tem sido confirmado pela Justiça que, em diversas sentenças, já permitiu a muitos pacientes o acesso ao Tofacitinibe para a artrite reumatóide pelo plano de saúde.
Portanto, se você tem recomendação médica para o tratamento da artrite reumatóide com o Tofacitinibe (Xeljanz®) e o plano de saúde se recusa a fornecê-lo, continue a leitura deste artigo e descubra como conseguir essa medicação através da Justiça.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim. O medicamento Tofacitinibe, comercialmente conhecido como Xeljanz®, é recomendado em bula para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa moderada a grave que apresentaram uma resposta inadequada a um ou mais medicamentos modificadores do curso da doença (DMARDs).
O Tofacitinibe também é indicado em bula para os tratamentos de artrite psoriásica e colite ulcerativa. Além disso, pode ser recomendado para doenças não listadas na bula - tratamento off label -, a partir de evidências científicas de sua eficácia para o caso concreto.
De acordo com a bula, o citrato de Tofacitinibe - princípio ativo do Xeljanz® - inibe a atividade das enzimas chamadas de JAK quinases dentro das células, o que impede a produção de citocinas - causadoras das inflamações nas articulações-, diminuindo a resposta inflamatória de doenças como a artrite reumatóide.
Sim, mesmo sendo de uso domiciliar, o Tofacitinibe (Xeljanz®) deve ser fornecido por todos os planos de saúde para o tratamento da artrite reumatóide. Isto porque, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, a forma como o remédio é administrado no paciente não interfere na obrigação que as operadoras têm de fornecê-lo sempre que for recomendado pelo médico de confiança do segurado.
“Contudo, os planos de saúde entendem que medicamento de uso domiciliar não deve ser custeado. E a própria ANS fez questão de não incluir o medicamento Tofacitinibe dentro do rol da ANS, mas acontece que existem brechas legais que podem permitir que o paciente consiga Tofacitinibe pelo plano de saúde”, relata o advogado.
Por isso, é comum a negativa dos planos de saúde ao fornecimento do Tofacitinibe para a artrite reumatóide baseada no fato de este ser um medicamento de uso domiciliar. No entanto, Elton Fernandes explica que tribunais de todo país têm compreendido que o sentido da lei é o de privilegiar o avanço da medicina, não admitindo o retrocesso de precisar internar o paciente para permitir a ele o medicamento recomendado por seu médico de confiança - credenciado ou não ao plano de saúde.
Nesse sentido, o advogado ressalta que o fato de o Tofacitinibe ser de uso domiciliar não afasta a necessidade de acompanhamento e supervisão médica, tampouco a obrigação de fornecimento pelo convênio sempre que houver recomendação médica.
“Veja, de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura obrigatória) aqueles medicamentos muito simples, como anti-inflamatórios e analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial em um tratamento clínico”, detalha o advogado.
De forma alguma. O fato de a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não ter incluído, ainda, o Tofacitinibe em seu Rol de Procedimentos e Eventos, não desobriga os planos de saúde de custeá-lo sempre que houver recomendação médica.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, lembra que o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos segurados. Ademais, o que determina a cobertura obrigatória de um medicamento, segundo a Lei dos Planos de Saúde, é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e o Tofacitinibe tem registro sanitário válido desde 2019.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender a todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, afirma Elton Fernandes.
A verdade por trás da recusa dos convênios em fornecer o Tofacitinibe para artrite reumatóide é que este é um medicamento de alto custo para as operadoras de saúde. Cada caixa do Xeljanz® pode custar mais de R$ 14 mil.
Porém, conforme ressalta o advogado Elton Fernandes, o preço do medicamento não interfere, de forma alguma, na obrigação que o plano de saúde tem de fornecê-lo. Pelo contrário, torna ainda mais fundamental a cobertura pelo convênio médico, uma vez que este valor é impagável para a maior parte da população que necessita deste medicamento.
Do mesmo modo, o preço elevado do Tofacitinibe não justifica a não inclusão deste medicamento tão importante para o tratamento da artrite reumatóide no rol da ANS. Até porque, como ressalta Elton Fernandes, há outras medicações ainda mais caras na listagem de cobertura obrigatória da agência.
“A verdade é que o Xeljanz é até mais barato que outros tantos medicamentos que estão indicados no rol da ANS para o tratamento da artrite reumatóide. E o simples fato de ser um medicamento domiciliar de uso oral não muda absolutamente nada, porque a forma de ministração de um medicamento não é mais importante do que a função dele dentro do organismo”, pondera o advogado.
Quando o Superior Tribunal de Justiça (STJ) diz que o rol da ANS é taxativo, significa dizer que a prioridade na cobertura é o que a ANS definiu, mas também que quando não houver tratamento tão eficaz e seguro dentro do rol de procedimentos, será possível ao paciente buscar tratamento não listado a fim de não ficar desassistido.
No caso, não existe tratamento similar substituto dentro do rol da ANS, podendo, portanto, buscar tratamento fora do rol, e isso consta expressamente na decisão da Justiça.
Portanto, claro que agora um processo é muito mais trabalhoso, mas somos especialistas no tema e este caso pode se enquadrar exatamente dentro de tais exceções à regra geral. Este tem sido um trabalho cuidadoso e muito profissional.
Há muitos anos que nós temos restabelecida a necessidade de buscar comprovar nos processos que a indicação médica com esse tratamento é eficaz e científica, de forma que a questão do rol taxativo pode ser contornada.
Confira abaixo um vídeo feito pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar na USP de Ribeirão Preto:
Sim. Em diversas sentenças, a Justiça tem confirmado o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a fornecer o Tofacitinibe para artrite reumatóide, não importando se este é um medicamento de uso domiciliar que ainda não foi incluído no rol da ANS.
“A Justiça tem olhado para isso e, em muitos casos, determinado que o plano de saúde faça, sim, o pagamento deste tipo de medicação”, relata Elton Fernandes.
Não se desespere se o plano de saúde se recusar a fornecer o Tofacitinibe (Xeljanz®) para o tratamento da artrite reumatóide, pois, como já mencionado pelo advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir este medicamento através da Justiça totalmente custeado pela operadora.
Para ingressar na Justiça contra o plano de saúde, você terá que providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“Peça que seu médico faça um bom relatório. E, claro, se você usa outro medicamento ambulatorial, peça que seu médico coloque no relatório que, em substituição ao tratamento ambulatorial, agora é recomendado a você a utilização de Xeljanz - Tofacitinibe”, recomenda Elton Fernandes.
Solicite, também, que o plano de saúde lhe encaminhe por escrito as razões pelas quais negou o fornecimento do Tofacitinibe e, com estes dois documentos em mãos, contrate um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar adequadamente perante a Justiça.
“É muito importante que você tenha um bom relatório clínico que justifique, claramente, o porquê Xeljanz - Tofacitinibe é tão importante no seu caso. E, em posse desse relatório clínico indicando o medicamento mais a recusa do convênio, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde, habituado a lidar com processos contra as mais diversas operadoras”, orienta.
Segundo Elton Fernandes, a experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pelo médico para que você tenha acesso a este medicamento.
“O advogado pode, inclusive, juntar bons pareceres e boas evidências científicas, bons estudos técnicos e clínicos a respeito do porquê esse medicamento Xeljanz - Tofacitinibe é tão importante no tratamento da artrite reumatóide”, completa.
Não, você pode obter o Tofacitinibe para artrite reumatóide através da Justiça em pouquíssimo tempo, segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
“Não raramente, pacientes que entram com ação, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o remédio, quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata o advogado.
Isto ocorre porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do início do processo.
“Uma única ação judicial pode permitir a você a realização de todo o tratamento pelo plano de saúde. Porque, enquanto perdurar essa liminar, você terá acesso a toda medicação. Por isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por seu direito”, recomenda Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Tofacitinibe para artrite reumatóide, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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