A Justiça tem entendido que, mesmo sendo de uso domiciliar, o Tofacitinibe deve ser fornecido pelos planos de saúde em substituição a outros medicamentos de uso ambulatorial indicados para o tratamento da retocolite ulcerativa
Comumente, os planos de saúde se recusam a fornecer o Tofacitinibe (Xeljanz®) para o tratamento da retocolite ulcerativa - ou colite ulcerativa -, alegando que este é um medicamento de uso domiciliar que ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não tem cobertura contratual obrigatória.
Contudo, explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, é possível contestar a negativa na Justiça e conseguir que a operadora de saúde seja obrigada a custear o Tofacitinibe para tratar retocolite ulcerativa, sobretudo em razão de que nos últimos tempos houve alteração na legislação dos planos de saúde.
O advogado é autor de diversos processos que já permitiram o Tofacitinibe (Xeljanz®) para o tratamento da retocolite ulcerativa a segurados de planos de saúde, e ele mesmo declara ser portador de Retocolite Ulcerativa, conhecendo bem os dramas dos portadores dessa doença autoimune. Segundo Elton Fernandes, a Justiça tem entendido em diversos casos que, mesmo sendo de uso domiciliar, o Tofacitinibe deve ser fornecido pelos planos de saúde em substituição a outros medicamentos de uso ambulatorial indicados para o tratamento da retocolite ulcerativa.
Portanto, se você tem recomendação médica para o uso do Tofacitinibe para retocolite ulcerativa e seu plano de saúde se recusa a fornecer, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar na Justiça pelo direito ao tratamento de que necessita.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O medicamento Xeljanz®, cujo princípio ativo é o citrato de Tofacitinibe, inibe a atividade das enzimas chamadas de JAK quinases dentro das células, o que impede a produção de citocinas - causadoras das inflamações -, e diminui a resposta inflamatória de algumas doenças. Por isso, é recomendado em bula para o tratamento de:
O Tofacitinibe é comercializado em comprimidos de 5mg ou 10 mg e cada caixa do medicamento pode custar mais de R$ 14 mil, ou seja, é um medicamento de alto custo.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a fornecer o Tofacitinibe (Xeljanz®) para o tratamento da retocolite ulcerativa porque este é um medicamento de uso domiciliar e que ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Segundo eles, por estes motivos, o Tofacitinibe não tem cobertura contratual obrigatória.
No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que é possível conseguir o Tofacitinibe através da Justiça, mesmo após a recusa do plano de saúde. Isto porque os magistrados têm entendido a importância desse medicamento para o tratamento de pacientes com retocolite ulcerativa, já que não é mais necessário que sejam internados ou que recorram a um ambiente ambulatorial para fazer o tratamento.
“É verdade que Xeljanz - Tofacitinibe é um medicamento de uso domiciliar que não está dentro do Rol de Procedimentos da ANS. É verdade, até mais do que isso, que a Lei dos Planos de Saúde diz que medicamentos de uso domiciliar não deveriam ser custeados pelos planos de saúde. Mas acontece que mudanças recentes na lei passaram a dizer que tudo aquilo que fora positivamente recomendado pela Conitec deve ser fornecido pelos planos de saúde e isso muda toda a história, pois nesses casos os pacientes que precisam de Tofacitinibe (Xeljanz®) para o tratamento da retocolite ulcerativa podem buscar não apenas o SUS, mas também o plano de saúde. Ademais, o custo é muito menor para todo o sistema, pois você pode fazer uso do Tofacitinibe (Xeljanz®) para o tratamento da retocolite ulcerativa em sua casa e o plano de saúde não vai precisar custear sua ida até o ambulatório médico”, pondera Elton Fernandes.
Segundo o advogado, quando foi criada, a lei referia-se à não cobertura de medicamentos de uso domiciliar simples, como analgésicos e antigripais, e não a medicações mais evoluídas, como o Tofacitinibe, que substituem tratamentos antes só possíveis em ambiente ambulatorial ou hospitalar, como é o caso da retocolite ulcerativa.
“Veja, o conceito de que medicamento de uso domiciliar não deve ser coberto pelo plano de saúde deve ser entendido como aqueles medicamentos comuns como anti-inflamatórios, antrigripais ou analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial em um tratamento clínico”, detalha Elton Fernandes.
Não, até porque, como foi explicado aqui, já existem regras recentes ampliando a cobertura dos planos de saúde para que tudo aquilo que está no CONITEC tenha que ser fornecido pelo SUS e pelos planos de saúde também. Mesmo fora do rol da ANS, o Tofacitinibe é um medicamento de cobertura obrigatória assegurada por lei. Isto porque, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde, o principal critério que determina a cobertura obrigatória de um medicamento é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e não sua inclusão no rol da ANS.
O Tofacitinibe tem registro sanitário válido desde 2019 e indicação em bula para o tratamento da retocolite ulcerativa. Além disso, vale ressaltar que o rol da ANS é uma listagem de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não de sua totalidade.
“Todo e qualquer contrato de plano de saúde estará sempre abaixo da lei. Ou seja, nenhum contrato pode contrariar a lei. A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde em razão de não estar no rol da ANS, sendo importante consultar sempre um advogado especialista em plano no setor”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Ademais, Elton Fernandes ressalta que o valor do medicamento não pode ser utilizado como justificativa para a não inclusão no rol da ANS e, por consequência, falta de cobertura contratual, uma vez que o preço do Tofacitinibe não influencia na obrigação que o plano de saúde tem de fornecê-lo para pacientes com retocolite ulcerativa.
“Xeljanz - Tofacitinibe nem é mais caro do que outros tantos medicamentos que estão indicados para o tratamento da retocolite ulcerativa e que constam no rol da ANS. E, portanto, não há razão pela qual um plano de saúde não faça o custeio desta medicação a você”, pondera.
Quando o Superior Tribunal de Justiça (STJ) diz que o rol da ANS é taxativo, significa dizer que a prioridade na cobertura é o que a ANS definiu, mas também que quando não houver tratamento tão eficaz e seguro dentro do rol de procedimentos, será possível ao paciente buscar tratamento não listado a fim de não ficar desassistido.
No caso, não existe tratamento similar substituto dentro do rol da ANS, podendo, portanto, buscar tratamento fora do rol, e isso consta expressamente na decisão da Justiça.
Portanto, claro que agora um processo é muito mais trabalhoso, mas somos especialistas no tema e este caso pode se enquadrar exatamente dentro de tais exceções à regra geral. Este tem sido um trabalho cuidadoso e muito profissional.
Há muitos anos que nós temos restabelecida a necessidade de buscar comprovar nos processos que a indicação médica com esse tratamento é eficaz e científica, de forma que a questão do rol taxativo pode ser contornada.
Confira abaixo um vídeo feito pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar na USP de Ribeirão Preto:
Em diversas sentenças, a Justiça tem confirmado o entendimento de que o Tofacitinibe (Xeljanz®) deve ser fornecido pelos planos de saúde para o tratamento da retocolite ulcerativa, independente de ser um medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS.
“A Justiça tem interpretado que, sendo uma lei de 1998, essa regra que diz que medicamentos de uso domiciliar não devem ser custeados precisa ser relativizada em alguns casos. E aqui no escritório há inúmeros casos de Xeljanz - Tofacitinibe onde a gente conseguiu obter esse direito ao paciente”, relata Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de jurisprudência que confirmou a obrigação dos planos de saúde em fornecer o Tofacitinibe para retocolite ulcerativa para pacientes:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E SER DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO É inadmissível a negativa de fornecimento do medicamento "Tofacitinibe (Xeljanz)", o qual foi indicado pelo médico à beneficiária, para tratamento de retocolite ulcerativa grave com colite severa, sob fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Concessão de tutela de urgência para cobertura do medicamento Citrato de Tofacitinibe (Xeljanz). Alegação de utilização do medicamento sem constar no rol da ANS. Expressa indicação médica. Plano que nem ao menos aponta tratamento equivalente. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, correta a concessão de tutela de urgência. Recurso desprovido.
Se você tem a recomendação médica para o tratamento da retocolite ulcerativa com Tofacitinibe (Xeljanz®) e o plano de saúde negou o fornecimento, não se preocupe. De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir este tipo de medicamento através da Justiça.
“Devo confidenciar que também uso Xeljanz - Tofacitinibe por conta da retocolite ulcerativa e, portanto, você tem em mim alguém que entende exatamente aquilo que você está passando. E vou lhe dizer o seguinte: eu também tive que entrar com ação judicial para liberar Xeljanz - Tofacitinibe pelo meu plano de saúde e consegui”, relata Elton Fernandes.
Note, você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, assim como não tem que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou custear este medicamento de alto custo. Basta que você ingresse com uma ação judicial contra o plano de saúde para que ele seja obrigado pela Justiça a lhe fornecer o Tofacitinibe.
“Embora nunca se possa falar que isso é causa ganha, o que posso dizer, inclusive como paciente de retocolite ulcerativa, é de que há, sim, direito e de que é possível lutar por isso na Justiça”, pondera o advogado Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial, você precisará providenciar dois documentos essenciais para o processo: o relatório médico e a negativa do plano de saúde por escrito.
“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico. E se você, por exemplo, já utilizou outros medicamentos de uso ambulatorial, peça que seu médico diga claramente no relatório que, em substituição aos medicamentos de uso ambulatorial, você precisa, agora, fazer uso do Xeljanz - Tofacitinibe”, orienta.
Sobre a recusa de fornecimento do convênio, exija que a operadora de saúde lhe encaminhe por escrito as razões pelas quais negou a cobertura contratual para o Tofacitinibe. É seu direito e dever do plano de saúde, por isso não tenha receio de pedir.
Por fim, com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te orientar e te representar perante a Justiça. Segundo Elton Fernandes, a experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pelo médico para que você tenha acesso a este medicamento.
“O advogado pode, inclusive, juntar bons pareceres e boas evidências científicas, bons estudos técnicos e clínicos a respeito do porquê esse medicamento Xeljanz - Tofacitinibe é tão importante no tratamento da retocolite ulcerativa”, completa.
Não. Isto porque, conforme explica o advogado Elton Fernandes, as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos como o Tofacitinibe na Justiça, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
Desse modo, Elton Fernandes afirma que, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o Tofacitinibe (Xeljanz®) para retocolite ulcerativa. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar:
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do tratamento da retocolite ulcerativa com o Tofacitinibe (Xeljanz®) pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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