Após receberem a negativa de custeio, os segurados podem ingressar com uma ação judicial para que a Justiça garanta que o plano de saúde Amil deve custear tofacitinibe (Xeljanz). A maioria das sentenças deferidas pelos juízes condenam o plano a fornecer o medicamento mediante a prescrição médica.
“A Justiça tem entendido que os planos de saúde não podem se esquivar da cobertura desse tipo de medicamento, mesmo sendo de uso domiciliar, mesmo não estando no Rol de Procedimentos da ANS”, afirma o especialista em planos de saúde, advogado Elton Fernandes.
Indicado em bula para tratar artrite reumatoide, artrite psoriásica e colite ulcerativa, o uso do Xeljanz (tofacitinibe 5 mg) também tem sido avaliado para pacientes com COVID-19, demonstrando significativa diminuição de pacientes que tiveram de ser internados em unidades de terapia intensiva ou morreram.
Caso você esteja precisando do tratamento com tofacitinibe 5 mg custeado pela Amil, prossiga na leitura e informe-se sobre seu direito e sobre a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS.
O melhor caminho é solicitar um relatório ao seu médico para comprovar a necessidade e a urgência do seu tratamento. A Justiça costuma considerar bastante a indicação médica para confirmar que o plano de saúde Amil deve custear tofacitinibe (Xeljanz).
“O que você deve fazer para acessar esse medicamento é pedir que seu médico forneça um bom relatório clínico explicando as razões pela qual esse medicamento é imprescindível ao seu caso”, confirma o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Nenhum plano de saúde pode negar o fornecimento de um medicamento que foi prescrito pelo médico de confiança do paciente, por isso o relatório clínico é fundamental. O médico é o único capaz de escolher a melhor terapia ao paciente que acompanha.
Você deve dar prosseguimento à solicitação do tofacitinibe pela Amil apresentando esse relatório clínico. É provável que a resposta seja negativa. A partir disso, peça que o plano lhe responda por escrito, reúna todos esses documentos e procure ajuda profissional para ingressar na Justiça.
“Com este relatório em mãos, solicite ao seu plano de saúde a cobertura. E, claro, eles devem recusar, dizendo que esse remédio é de uso domiciliar, ou que não está no Rol da ANS. Não se abale com a negativa e procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, orienta o advogado Elton Fernandes, especializado em ações contra planos de saúde.
Observe uma sentença transcrita a seguir:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento com medicamento Xeljanz. Alegação de não inclusão no rol na ANS e de que se trata de uso domiciliar. Irrelevância. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Prescrição médica. Cabe ao médico decidir o melhor tratamento ao paciente. Súmula 102 do TJSP. RECURSO DESPROVIDO.
Veja que nem a alegação de que o medicamento está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), nem de que se trata de um uso domiciliar foram aceitas pela Jsutiça. Para a Justiça, “cabe ao médico decidir o melhor tratamento ao paciente”.
Da mesma forma, ainda o medicamento seja indicado para um tratamento off label, ou seja, que não está previsto na bula, a cobertura continua sendo obrigatória.
A ação judicial pode confirmar que o plano de saúde Amil deve custear tofacitinibe (Xeljanz) porque a Justiça cumpre o que diz a lei: todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possui cobertura obrigatória.
Analisando a recusa e as justificativas abusivas e ilegais do plano de saúde, a Justiça costuma decidir favoravelmente ao beneficiário do plano. Considerando, ainda a urgência da solicitação, pode-se conceder uma liminar em até 48 horas.
“Sempre que um plano de saúde negar, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde porque ele poderá dar entrada em uma ação judicial e conseguir a você inclusive uma ordem com pedido de liminar, por exemplo, uma liminar que é uma tutela de urgência”, afirma Elton Fernandes.
A liminar serve para garantir um direito rapidamente ao paciente, para que ele não sofra prejuízos à sua saúde por esperar todo o processo transcorrer no tribunal. Portanto, é uma decisão provisória, porém bastante rápida e segura.
Veja mais informações sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Após o juiz analisar e conceder a liminar, o plano de saúde Amil terá um prazo, estipulado pela Justiça para fazer o fornecimento do tofacitinibe. Esse é um modo de compelir o plano a custear o remédio de forma imediata para quem precisa do tratamento urgente.
“A liminar, uma vez obtida, ela deve ser entregue ao plano de saúde, que terá que cobrir o remédio [...] no prazo indicado pelo juiz, sob pena de multa e de outras tantas sanções judiciais”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Confira a concessão de uma liminar:
Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Pedido de tutela de urgência com objetivo de compelir a ré a fornecer, liminarmente, medicamento oral para tratamento de grave doença intestinal. Indeferimento pelo mm. Juízo "a quo". Recurso de agravo de instrumento interposto pelo autor. Pretensão recursal acolhida. Requisitos previstos no artigo 300 do ncpc (lei n° 13.105/2015) presentes. Plausibilidade do direito alegado. Medicamento pretendido ("Xeljanz") que substitui as drogas anteriores ministradas em ambiente hospitalar e que vinham sendo custeadas pela agravada. Risco de dano irreparável consistente na gravidade da doença que acomete o agravante, cujo avanço pode levar à perda da função intestinal, fato a impossibilitar a espera da instrução processual. Decisão reformada para conceder a tutela de urgência, nos moldes postulados. Recurso provido.
Considerando o “risco de dano irreparável”, a Justiça defere o pedido do paciente e obriga que o plano de saúde (como a Amil) custeie o tofacitinibe. Se ainda tem dúvidas, fale conosco.
Se você tem dúvidas sobre reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames e demais procedimentos de saúde, casos de erro médico ou odontológico, entre em contato com o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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