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Pacientes com esclerose múltipla têm no transplante de medula óssea uma opção de tratamento eficaz e segura, sobretudo em casos avançados da doença.
Apesar disso, é recorrente terem dificuldade de acessar este procedimento pelos planos de saúde, que se recusam a cobrir o tratamento.
O motivo é que não há previsão para o transplante de medula óssea para esclerose sistêmica no rol da ANS, que lista a cobertura prioritária dos convênios médicos.
Mas a verdade é que, mesmo fora do rol da ANS, o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, uma vez que cumpre aos critérios estabelecidos pela lei.
E é sobre isto que falaremos neste artigo.
Continue a leitura e entenda como conseguir a cobertura do transplante de medula óssea para o tratamento da esclerose sistêmica pelo plano de saúde.
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença rara, crônica e autoimune, caracterizada pela produção exagerada de colágeno.
Isto provoca uma alteração na textura e aparência dos tecidos e resulta em sintomas como dor nas articulações, placas vermelhas, espessamento e rigidez, por exemplo.
A esclerose sistêmica compromete, principalmente, a pele, os vasos sanguíneos, o trato gastrointestinal, o sistema musculoesquelético, os pulmões, os rins e o coração.
Não há uma causa conhecida para a ES. O que se sabe é que a doença acomete mais mulheres, entre os 30 e 50 anos, e também pode ocorrer em homens e crianças, mas em menor proporção.
Há três tipos de esclerose sistêmica:
Não, a esclerose sistêmica é uma doença progressiva para a qual não há cura atualmente.
Mas existem tratamentos que podem controlar os sintomas da esclerose sistêmica e, até mesmo, aumentar o tempo de vida do paciente.
Geralmente, o tratamento da doença é recomendado pelo médico reumatologista ou dermatologista e, geralmente, envolve o uso de remédios corticóides ou imunossupressores.
Em casos específicos, o transplante de medula óssea pode ser indicado como opção de tratamento ao paciente com esclerose sistêmica, como explicaremos a seguir.
O transplante de medula óssea é uma opção de tratamento para pacientes com esclerose sistêmica grave, quando não há resposta às terapias convencionais.
Não é necessário um doador, já que o transplante é feito de maneira autóloga, ou seja, colhe-se células-tronco saudáveis do próprio paciente.
Essas células ficam congeladas enquanto o paciente é submetido a um ciclo de imunoterapia e quimioterapia para destruir as células produzidas pela medula óssea, tanto as do sangue quanto as do sistema imune.
Após isso, as células-tronco saudáveis são descongeladas e inseridas no paciente, o que reinicia seu sistema imunológico, gerando uma nova medula óssea, um novo sangue e um novo sistema imunológico, que deixará de agredir o organismo.
Apesar de os danos causados pela esclerose sistêmica serem irreversíveis, o tratamento com o transplante de medula óssea ajuda a controlar os sintomas da doença.
De acordo com o Centro de Terapia Celular (CTC) da Universidade de São Paulo (USP), que estuda o uso de transplantes para tratamento de doenças autoimunes, como a esclerose sistêmica, os pacientes transplantados têm melhora na pele e ganho funcional e conseguem voltar a realizar atividades do dia a dia.
Sim. Sempre que o transplante de medula óssea for recomendado pelo médico para tratar a esclerose sistêmica, o plano de saúde deverá cobrir o procedimento.
Este é um tratamento certificado pela ciência, como mencionamos anteriormente, portanto, tem cobertura obrigatória pela Lei dos Planos de Saúde.
A legislação do setor estabelece como um dos critérios para a cobertura de tratamentos e procedimentos pelos planos de saúde o respaldo científico.
Além disso, determina que as operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
E tanto a esclerose sistêmica tem um Código CID (M34) quanto o transplante de medula óssea tem certificação científica para tratar a doença.
Por isso, não há o que se questionar sobre a obrigação do plano de saúde de custear este tratamento.
O transplante de medula óssea já foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), tanto alogênico quanto autólogo.
Porém, a agência reguladora condicionou a cobertura do procedimento a situações específicas, que não preveem o tratamento da esclerose sistêmica.
Por esse motivo, os planos de saúde recusam o custeio do transplante de medula óssea para o tratamento da doença, alegando não serem obrigados a cobri-lo.
Mas esta é uma conduta abusiva não só dos planos de saúde, como da própria ANS.
Ao excluir o tratamento da esclerose sistêmica nas possibilidades de realização do transplante de medula óssea, por exemplo, a ANS selecionou quais doenças os planos podem cobrir, o que contraria a lei.
“Se a lei diz que toda doença listada no código CID tem cobertura obrigatória, como a ANS pode dizer que para a esclerose sistêmica não haverá o custeio deste tipo de transplante?”, pondera o advogado especialista em Saúde, Elton Fernandes.
Por isso, esta é uma recusa que pode ser revertida judicialmente. E a boa notícia é que a Justiça tem analisado este tipo de situação e condenado os planos de saúde a cobrir o procedimento em inúmeros processos.
Ao receber a recusa do plano de saúde para o transplante de medula óssea como tratamento da esclerose sistêmica, é recomendável procurar um advogado especialista em Saúde.
Este profissional irá analisar o seu caso cuidadosamente e indicará qual o melhor caminho para obter o custeio do procedimento.
O advogado também vai orientá-lo sobre a documentação necessária para ingressar com a ação contra o plano de saúde e o acompanhará durante todo o curso do processo.
Além disso, saberá manejar as ferramentas jurídicas de modo a agilizar o seu acesso ao procedimento proposto por seu médico de confiança.
Por exemplo, poderá ingressar com uma ação com pedido de liminar, diante da urgência pelo tratamento, a fim de antecipar a análise do juiz.
E, se obter uma decisão favorável, poderá conseguir o custeio do transplante de medula óssea para esclerose múltipla ainda no início do processo.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
