Faça sua Pesquisa
Pessoa idosa com desconforto e fraqueza nas mãos, ilustrando manifestações da esclerose sistêmica. - Imagem de freepik
Pacientes com esclerose sistêmica podem ter indicação médica para a realização do transplante de medula óssea, especialmente em casos mais graves ou quando outros tratamentos não apresentam os resultados esperados.
No entanto, alguns beneficiários enfrentam dificuldades para obter a cobertura do procedimento pelos planos de saúde, principalmente porque o transplante de medula óssea para esclerose sistêmica não está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Ainda assim, a ausência do tratamento no rol não significa, necessariamente, que a cobertura possa ser negada. Dependendo das circunstâncias do caso e do preenchimento dos requisitos legais, é possível discutir o direito ao procedimento.
Neste artigo, você entenderá quando o transplante de medula óssea para esclerose sistêmica pode ser coberto pelo plano de saúde, quais são os fundamentos jurídicos aplicáveis e o que fazer diante de uma negativa.
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença rara, crônica e autoimune, caracterizada pela produção exagerada de colágeno.
Isto provoca uma alteração na textura e aparência dos tecidos e resulta em sintomas como dor nas articulações, placas vermelhas, espessamento e rigidez, por exemplo.
A esclerose sistêmica compromete, principalmente, a pele, os vasos sanguíneos, o trato gastrointestinal, o sistema musculoesquelético, os pulmões, os rins e o coração.
Não há uma causa conhecida para a ES. O que se sabe é que a doença acomete mais mulheres, entre os 30 e 50 anos, e também pode ocorrer em homens e crianças, mas em menor proporção.
Há três tipos de esclerose sistêmica:
Não, a esclerose sistêmica é uma doença progressiva para a qual não há cura atualmente.
Mas existem tratamentos que podem controlar os sintomas da esclerose sistêmica e, até mesmo, aumentar o tempo de vida do paciente.
Geralmente, o tratamento da doença é recomendado pelo médico reumatologista ou dermatologista e, geralmente, envolve o uso de remédios corticóides ou imunossupressores.
Em casos específicos, o transplante de medula óssea pode ser indicado como opção de tratamento ao paciente com esclerose sistêmica, como explicaremos a seguir.
O transplante de medula óssea é uma opção de tratamento para pacientes com esclerose sistêmica grave, quando não há resposta às terapias convencionais.
Não é necessário um doador, já que o transplante é feito de maneira autóloga, ou seja, colhe-se células-tronco saudáveis do próprio paciente.
Essas células ficam congeladas enquanto o paciente é submetido a um ciclo de imunoterapia e quimioterapia para destruir as células produzidas pela medula óssea, tanto as do sangue quanto as do sistema imune.
Após isso, as células-tronco saudáveis são descongeladas e inseridas no paciente, o que reinicia seu sistema imunológico, gerando uma nova medula óssea, um novo sangue e um novo sistema imunológico, que deixará de agredir o organismo.
Apesar de os danos causados pela esclerose sistêmica serem irreversíveis, o tratamento com o transplante de medula óssea ajuda a controlar os sintomas da doença.
De acordo com o Centro de Terapia Celular (CTC) da Universidade de São Paulo (USP), que estuda o uso de transplantes para tratamento de doenças autoimunes, como a esclerose sistêmica, os pacientes transplantados têm melhora na pele e ganho funcional e conseguem voltar a realizar atividades do dia a dia.
Se há recomendação médica fundamentada para a realização do transplante de medula óssea para tratar a esclerose sistêmica, o plano de saúde deve cobrir o procedimento.
Isso porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece critérios que podem amparar a cobertura de tratamentos respaldados por evidências científicas e indicados para doenças reconhecidas pela Classificação Internacional de Doenças (CID).
A esclerose sistêmica está classificada sob o CID M34, e o transplante de medula óssea vem sendo utilizado em situações específicas da doença, de acordo com a indicação médica e as características clínicas do paciente.
Além disso, a ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS não significa, por si só, que a cobertura possa ser negada em todas as situações.
A legislação e o entendimento dos tribunais admitem a análise de tratamentos não previstos no rol quando determinados requisitos estão presentes.
Por esse motivo, pacientes que recebem prescrição médica para o transplante de medula óssea podem ter fundamentos para discutir o direito à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente quando houver recomendação técnica devidamente justificada.
O transplante de medula óssea já está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tanto na modalidade autóloga quanto alogênica.
No entanto, a cobertura do procedimento foi vinculada a indicações específicas, entre as quais não está expressamente incluído o tratamento da esclerose sistêmica.
Por esse motivo, algumas operadoras de saúde negam o custeio do transplante quando ele é prescrito para essa doença, alegando ausência de previsão no rol da ANS.
Contudo, há argumentos jurídicos no sentido de que a limitação imposta pelo rol da ANS não afasta a possibilidade de cobertura do procedimento quando houver indicação médica e respaldo técnico-científico.
Por essa razão, pacientes que recebem negativa de cobertura podem avaliar a possibilidade de buscar seus direitos judicialmente.
Inclusive, existem decisões favoráveis reconhecendo a obrigação de cobertura do transplante de medula óssea em casos semelhantes, sempre conforme as particularidades de cada situação.
Ao receber uma negativa de cobertura para o transplante de medula óssea indicado para o tratamento da esclerose sistêmica, o paciente pode buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis em seu caso.
Um advogado especialista em planos de saúde poderá analisar a documentação médica e contratual, verificar os fundamentos da negativa e orientar sobre as alternativas jurídicas disponíveis.
Além disso, esse profissional poderá indicar quais documentos costumam ser relevantes para a discussão judicial, como relatório médico detalhado, prescrição do tratamento e comprovante da negativa do plano de saúde.
Dependendo das circunstâncias do caso e da urgência do tratamento, também pode ser avaliada a possibilidade de ajuizamento de ação com pedido de tutela de urgência (liminar).
Nessas situações, o pedido pode ser apreciado logo no início do processo, permitindo que o Judiciário analise previamente a necessidade de cobertura do transplante antes do julgamento final da ação.
Não. Nenhuma ação judicial pode ser considerada “causa ganha”, pois o resultado depende da análise das circunstâncias específicas de cada caso e da avaliação do Poder Judiciário.
Embora existam decisões judiciais favoráveis envolvendo a cobertura do transplante de medula óssea para o tratamento da esclerose sistêmica, isso não significa que o mesmo resultado será obtido em todas as situações.
Por esse motivo, é importante que a documentação e as particularidades do caso sejam analisadas individualmente. A partir dessa avaliação, um advogado especialista em Direito à Saúde poderá orientar o paciente sobre os fundamentos jurídicos aplicáveis e as perspectivas do caso concreto.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
