Muitos consumidores da saúde suplementar que possuem indicação médica ficam em dúvida se os planos de saúde devem custear escleroterapia, procedimento indicado para o tratamento das varizes dos membros inferiores.
“Você não deve pagar tratamentos e exames que foram recusados pelo seu plano de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, é plenamente possível conseguir a cobertura na Justiça (...), basta que tenha boa recomendação médica”, indica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) deve ser entendido como o mínimo de medicamentos e tratamentos que os planos de saúde possuem obrigação de custear aos pacientes.
Confira neste artigo a orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, sobre a cobertura de tratatamentos que não fazem parte do Rol de Procedimentos da ANS, como é o caso da escleroterapia.
Os planos de saúde devem custear escleroterapia sempre que houver boa recomendação médica feita por um profissional de saúde ao paciente para o tratamento não estético das varizes dos membros inferiores.
“Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico explicando a razão pela qual, no seu caso concreto, pelas suas particularidades, você precisa desse tratamento”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
As varizes são causadas pela diminuição da elasticidade da parede da veia e o mau funcionamento de suas válvulas internas, resultando no acúmulo de sangue e alargamento das veias. Em geral, afetam as veias safenas grandes e pequenas.
Os sintomas das varizes englobam descoforto ocasional à ulceração grave da pele que podem causar considerável incapacidade e diminuição da qualidade de vida. Quando não tratadas, podem progredir para insuficiência venosa crônica.
Os tratamentos indicados para casos de veias varicosas sintomáticas das pernas variam considerando, por exemplo, o grau de desconforto e o comprometimento causado pela condição. Os procedimentos indicados incluem:
A escleroterapia, ou tratamento esclerosante, é uma alternativa ou adjuvante à cirurgia para tratamento de varizes. O procedimento é ecoguiado por ecografia vascular que possibilita a vizualização da espuma dentro do vaso.
A espuma viabializa a aplicação da quantidade mínima necessária de substância esclerosante, permitindo maior segurança e eficácia do método. Existem três modalidades da técnica de escleroterapia:
A escolha do tratamento e da modalidade de escleroterapia mais adequada é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente, seja ele credenciado ou não ao plano de saúde, e o plano de saúde não pode interferir nessa decisão.
Embora a incorporação do tratamento esclerosante no Rol da ANS não tenha sido recomendada, os planos de saúde devem custear escleroterapia. A cobertura de exames e a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS é bastante frequente.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório. Plano de saúde. Recusa indevida de cobertura (tratamento vascular). Comportamento contraditório da ré ao autorizar procedimento idêntico a outra paciente. Natureza eminentemente estética do método não demonstrada. Dever de custeio do tratamento corretamente reconhecido. Danos morais inocorrentes. Inadimplemento contratual da ré que não implicou em ofensa a direito de personalidade da autora. Sentença reformada em parte. Recurso da ré parcialmente provido, desprovido o da autora.
Observe que a decisão acima caracteriza como recusa indevida do plano de saúde em custear o tratamento vascular indicado. Além disso, reforça que a “natureza eminentemente estética do método” não foi confirmada.
Solicite a cobertura do tratamento ao plano de saúde. Em caso de negativa, exija que forneçam a você, por escrito, a razão pela qual esse custeio está sendo negado. Além disso, tenha em mãos um relatório médico bastante detalhado.
“Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico explicando a razão pela qual, no seu caso concreto, pelas suas particularidades, você precisa desse tratamento”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
Em casos de urgência, a Justiça pode conceder uma liminar determinando que o plano de saúde forneça a cobertura do tratamento antes mesmo do final do processo. Confira mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Lembre-se que a escolha do tratamento mais adequado para o seu quadro de saúde, seja a escleroterapia ou não, é de responsabilidade do médico. O plano de saúde e a ANS não podem interferir nessa escolha.
A cobertura do tratamento esclerosante não estético para varizes de membros inferiores pode ser obtida judicialmente. Entre em contato com um especialista em ações contra planos de saúde e saiba mais sobre seus direitos.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo no plano de saúde e outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o tratamento.
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