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Recebeu uma negativa de cobertura em urgência pelo plano de saúde? Situações como essa são mais comuns do que se imagina e podem colocar vidas em risco.
Quando uma emergência médica ocorre, a expectativa é que o plano de saúde garanta o atendimento imediato, seja para uma cirurgia de urgência ou outro procedimento necessário.
No entanto, muitos consumidores enfrentam a recusa de cobertura por parte das operadoras, o que pode colocar vidas em risco.
Neste artigo, abordaremos os aspectos legais relacionados à negativa de cobertura em urgência, os direitos do consumidor e as ações práticas a serem tomadas.
Continue a leitura para entender:
Foto: Wave Break Media Micro/Freepik
De acordo com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, uma emergência médica é caracterizada por uma condição de saúde que exige atendimento imediato para evitar risco de morte ou danos irreversíveis.
Alguns exemplos de emergências médicas são:
Nessas situações, o plano de saúde é obrigado a garantir cobertura integral, independentemente de períodos de carência, conforme previsto no artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde.
No entanto, é comum que as operadoras de saúde neguem o atendimento, alegando questões como carência contratual, falta de cobertura para determinado procedimento ou até mesmo a ausência de credenciamento do hospital ou médico.
Essas negativas podem ser ilegais e, em muitos casos, contrariam os direitos previstos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela própria legislação dos planos de saúde.
Não. O plano de saúde não pode negar atendimento de urgência.
A Lei dos Planos de Saúde determina que, após 24 horas da contratação, o beneficiário já tem direito à cobertura para situações de emergência, conforme o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/1998. Assim, qualquer negativa de cobertura em urgência com base em carência é considerada abusiva.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (art. 51) anula cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem ou restrinjam direitos fundamentais.
A negativa de cobertura em urgência, portanto, pode ser enquadrada como prática abusiva, especialmente quando coloca em risco a vida ou a saúde do beneficiário.
Quando o caso envolve uma cirurgia de urgência, como apendicite, colecistectomia (retirada da vesícula) ou procedimentos cardíacos, a negativa de cobertura pode ser ainda mais grave.
A cirurgia de urgência deve ser coberta integralmente pelo plano de saúde, desde que haja recomendação médica fundamentada para a realização do procedimento de imediato.
Não é necessário, por exemplo, que a técnica indicada esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Por exemplo, se um beneficiário precisa de uma cirurgia de urgência e o plano de saúde alega que o procedimento não está coberto ou que o hospital não é credenciado, a negativa pode ser contestada judicialmente.
O Judiciário brasileiro tem entendido que a negativa de cobertura em casos de emergência é ilegal, especialmente quando a demora no atendimento pode agravar o quadro clínico.
Em um caso julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, uma paciente faleceu após a demora na autorização da internação e cirurgia de urgência, sob a alegação de carência contratual.
A Justiça considerou abusiva a negativa e o atraso, com base no artigo 35-C da Lei 9.656/98, condenando o plano de saúde e o hospital ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 80 mil.
A sentença destacou que, em casos de emergência, a cobertura deve ser imediata, e a ausência dessa assistência configura grave violação aos direitos do paciente (TJSP, processo n.º 0231052-17.2006.8.26.0100).
Esse tipo de decisão reforça que a recusa, especialmente quando leva a prejuízos graves - como a morte de um paciente -, pode gerar responsabilização judicial, inclusive com indenização financeira à família.
Se você ou um familiar enfrentou uma negativa de cobertura em urgência, é fundamental agir rapidamente para buscar seus direitos.
Abaixo, listamos algumas dicas práticas para lidar com essa situação:
Você pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
No entanto, o tempo de resposta pode ser incompatível com a gravidade do caso. Por isso, em situações urgentes, o melhor caminho costuma ser o judicial, com o apoio de um especialista, especialmente por meio de uma liminar contra negativa de cobertura do plano de saúde.
A tutela antecipada de urgência é um instrumento jurídico que pode ser utilizado para buscar o atendimento imediato em casos de negativa de cobertura em urgência.
Trata-se de uma decisão liminar, concedida pelo juiz antes do julgamento final do processo, com o objetivo de assegurar o direito do consumidor em situações que exigem rapidez.
Para obter a tutela antecipada, é necessário demonstrar dois elementos principais:
Um advogado especialista em negativa do plano de saúde pode preparar a ação para atendimento de urgência com base em laudos, relatórios médicos e outros documentos que comprovem a necessidade do procedimento.
Em muitos casos, a Justiça concede a liminar em poucos dias, obrigando o plano de saúde a custear o atendimento.
Foto: Wave Break Media Micro/Freepik
A questão da carência no atendimento de urgência é um dos principais motivos de negativas por parte das operadoras.
No entanto, como já mencionado, a carência para atendimentos de urgência e emergência é limitada a 24 horas após a contratação do plano.
Se o plano de saúde alegar que o beneficiário ainda está no período de carência e, por isso, não tem direito ao atendimento, essa justificativa pode ser contestada.
O STJ já consolidou o entendimento de que a negativa de atendimento de urgência é ilegal, especialmente quando coloca a vida do paciente em risco.
Não, o plano de saúde não pode negar cirurgia de urgência, desde que o procedimento seja necessário para preservar a vida ou evitar danos graves à saúde.
Mesmo que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que a lista é exemplificativa, ou seja, não exclui a cobertura de procedimentos essenciais. E este é um entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Além disso, cláusulas contratuais que limitam a cobertura de cirurgias de urgência são frequentemente consideradas abusivas pelo Judiciário.
Portanto, se você recebeu uma negativa para uma cirurgia de urgência pelo plano de saúde, é aconselhável que procure um advogado especialista em planos de saúde para avaliar a possibilidade de uma ação judicial.
Enfrentar uma negativa de cobertura em urgência sem o apoio de um profissional qualificado pode ser extremamente desgastante.
Um advogado especialista em ações contra planos de saúde possui o conhecimento necessário para:
Além disso, o advogado pode orientar sobre a possibilidade de pleitear indenizações por danos morais e materiais, caso a negativa do plano tenha causado prejuízos adicionais, como agravamento do quadro clínico ou custos com atendimentos particulares.
A negativa de cobertura em urgência é uma prática que, em muitos casos, viola os direitos do consumidor e contraria a legislação brasileira.
Seja em situações envolvendo carência para atendimento de urgência, cirurgia de urgência pelo plano de saúde ou outras emergências, é fundamental agir rapidamente para buscar o acesso ao tratamento necessário.
A orientação de um advogado especialista em ações contra planos de saúde é indispensável para assegurar que seus direitos sejam respeitados e que o atendimento seja prestado sem demora.
Se você está enfrentando uma negativa de cobertura em urgência, não hesite em documentar a situação, consultar a ANS e buscar ajuda jurídica.
Mesmo fora do horário comercial, você pode registrar a negativa por e-mail, aplicativos do plano ou tirar print de mensagens e protocolos. Em casos graves, procure atendimento e documente tudo para acionar o plano judicialmente depois.
Se for uma emergência e o plano negou indevidamente, você pode pagar e depois buscar o reembolso por meio de ação judicial, com base na ilegalidade da recusa. Guarde todos os comprovantes e laudos.
Hospitais conveniados devem seguir as regras de cobertura. Se recusarem o atendimento por causa do plano, mesmo em emergência, isso pode configurar conduta ilegal - e é possível acionar o hospital e o plano na Justiça.
Sim, em muitos casos. Se a recusa agravou o quadro de saúde, causou sofrimento ou constrangeu o paciente, é possível pleitear indenização por danos morais e materiais. O ideal é que um advogado analise o caso específico.
Prints de mensagens, e-mails, gravações de ligações, protocolos de atendimento, laudos médicos recusados ou qualquer comunicação com a operadora podem ser usados como prova. Quanto mais documentado, melhor.
Infelizmente, sim. Mesmo contratos antigos devem seguir a legislação atual. A lei e o Código de Defesa do Consumidor se aplicam a todos os planos, e cláusulas abusivas podem ser anuladas judicialmente.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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