Teve o tratamento negado? Saiba quando recorrer a um advogado para negativa do plano de saúde

Quando buscar um advogado para negativa de plano de saúde?

A orientação de um advogado pode ser considerada quando o plano de saúde nega cobertura para procedimentos essenciais, como exames, cirurgias, internações ou medicamentos.

Algumas situações podem indicar a necessidade de avaliação jurídica:

Negativa de exame

A recusa de cobertura para exames, como PET-CT ou sequenciamento do exoma, é comum, especialmente quando o procedimento é considerado de alto custo ou não consta no rol da ANS. No entanto, quando há prescrição médica e o exame é necessário para diagnóstico ou tratamento de doença coberta, a negativa pode ser considerada abusiva. Por exemplo, o exame Oncotype DX, utilizado em casos de câncer, tem sido objeto de ações judiciais bem-sucedidas, com decisões judiciais que reconhecem o dever de cobertura.

Negativa de cirurgia

Procedimentos cirúrgicos, inclusive por técnicas modernas como a videolaparoscopia ou cirurgia robótica, também podem ser negados com base em limitações contratuais ou no rol da ANS. A jurisprudência, como a Súmula nº 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, considera abusivas cláusulas que restringem procedimentos essenciais ao tratamento, como a negativa de cirurgia.

Situações de urgência ou emergência

Em casos de urgência ou emergência, a negativa de cobertura é ainda mais grave, especialmente quando envolve internações. A Lei dos Planos de Saúde estabelece que, após 24 horas da adesão ao plano, a cobertura para situações de urgência ou emergência é obrigatória, independentemente de carências contratuais.

Reajustes abusivos ou rescisão do contrato

Além da recusa de procedimentos, aumentos excessivos ou cancelamentos indevidos também podem exigir análise jurídica, especialmente quando comprometem o acesso ao tratamento.

Diante de qualquer dessas situações, é importante agir com rapidez, pois a demora pode impactar o estado de saúde ou gerar custos que poderiam ser evitados.

Quando houver negativa de exame, cirurgia ou medicamento, é recomendável buscar orientação jurídica para avaliar o caso e verificar as medidas cabíveis.

Como um advogado especialista pode ajudar?

Um advogado com atuação em negativa de plano de saúde possui conhecimento sobre a Lei dos Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência relacionada ao tema.

Esse tipo de atuação pode envolver:

• Análise da legalidade da negativa: O profissional avalia o contrato, a prescrição médica e a justificativa apresentada pela operadora, a fim de verificar se a recusa está de acordo com a legislação ou se pode ser considerada abusiva.
• Pedido de liminar contra negativa do plano de saúde: Em situações de urgência, pode ser proposta uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar), para que o caso seja apreciado de forma mais rápida.
• Busca por reembolso: Caso o paciente tenha arcado com o custo do procedimento, é possível discutir o ressarcimento dos valores, com atualização monetária. Dependendo das circunstâncias, também pode ser avaliada a existência de dano moral.
• Atuação em processos eletrônicos: Como a tramitação judicial é majoritariamente digital, a atuação do advogado para negativa do plano de saúde em São Paulo pode ocorrer independentemente da localização do paciente, o que permite o acompanhamento do processo sem a necessidade de deslocamento.

A análise jurídica leva em consideração normas da ANS e o entendimento dos tribunais sobre o tema.

Por exemplo, o Judiciário tem entendido que a negativa de cobertura de exames como o PET-CT pode ser considerada abusiva quando há indicação médica, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS.

Como agir após uma negativa de cobertura?

Se o plano de saúde negou cobertura, algumas medidas podem ser adotadas para avaliar e buscar os direitos do paciente:

1. Solicite a negativa por escrito: A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga as operadoras a fornecerem a justificativa da negativa por escrito em até 48 horas. Esse documento é essencial para embasar a ação judicial.
2. Reúna documentos: É importante reunir a prescrição médica, relatório clínico detalhado e, sempre que possível, o contrato do plano e comprovantes de pagamento. Esses elementos contribuem para a avaliação da situação.
3. Busque orientação jurídica: Um advogado para negativa de plano de saúde pode analisar a recusa e indicar as medidas cabíveis, que podem incluir a propositura de ação judicial, conforme o caso.
4. Registre uma reclamação na ANS: O registro junto à agência reguladora pode ser utilizado como medida administrativa, permitindo a apuração da conduta da operadora.
5. Avalie a via judicial: Quando a negativa persiste, pode ser analisada a possibilidade de uma ação judicial, especialmente em situações que envolvem urgência ou risco à saúde.

A importância da liminar contra negativa plano de saúde

A liminar contra negativa do plano de saúde é uma medida judicial utilizada, especialmente em situações de urgência. Trata-se de uma decisão provisória que pode determinar à operadora a cobertura do procedimento antes do julgamento final do processo, desde que presentes os requisitos legais.

Para a concessão da liminar, é necessário demonstrar:

• Urgência: Situação em que a demora na realização do procedimento pode causar agravamento do quadro de saúde ou risco ao paciente.
• Probabilidade de direito: Indícios de que a negativa da operadora pode ser considerada indevida, com base na legislação aplicável e no entendimento dos tribunais.

O prazo para análise do pedido pode variar conforme o caso e o juízo responsável, podendo ocorrer de forma mais célere em razão da natureza da demanda. A avaliação jurídica adequada do caso e a apresentação dos documentos médicos são fatores relevantes para a análise do pedido pelo Poder Judiciário.

Aspectos legais e direitos do consumidor

A Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor oferecem proteção aos beneficiários. Algumas garantias importantes incluem:

• Cobertura de doenças listadas no CID: Todos os procedimentos relacionados a essas doenças devem ser cobertos, independentemente do rol da ANS.
• Proibição de cláusulas abusivas: Cláusulas que excluem procedimentos essenciais são nulas, conforme decisões judiciais como, por exemplo, a Súmula nº 96 do TJ-SP.
• Atendimento de urgência e emergência: Após 24 horas da adesão ao plano, a cobertura é obrigatória, sem restrições de carência.

Além disso, a jurisprudência brasileira é favorável aos consumidores em muitos casos. Por exemplo, decisões judiciais têm obrigado planos a custear exames como o Oncotype DX e o PET-CT, mesmo quando negados com base no rol da ANS.

Por isso, é essencial conhecer seus direitos e, em caso de dúvidas, consultar um advogado especialista para avaliar a viabilidade de uma ação judicial contra a negativa do seu plano de saúde.