A Justiça pode determinar a cobertura do acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde Amil, caso o fornecimento tenha sido negado. O critério utilizado é o registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a prescrição médica baseada na ciência.
“Medicamentos registrados na Anvisa, como é o caso desse medicamento especificamente, não podem ser recusados pelo plano de saúde, isso porque a Justiça já decidiu, em centenas de casos, que os pacientes têm sim direito de acessar a droga bastando que haja indicação médica”, explica Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
Apesar disso, a cobertura frequentemente é negada, uma vez que se trata de um medicamento de alto custo que não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Neste artigo, você encontrará respostas para essas e outras questões sobre a cobertura do acalabrutinibe pelos planos de saúde.
Continue a leitura e conheça seus direitos!
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Não. A cobertura do medicamento acalabrutinibe (Calquence) pela Amil não pode ser influenciada pelo rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT). Isso porque essas normas não podem ser consideradas superiores à Lei que determina a cobertura do medicamento.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
O acalabrutinibe foi incluído no rol da ANS, mas apenas para tratamento de pacientes adultos com:
Sendo assim, sempre que é indicado para tratamentos que divergem dessas especificações, os planos de saúde se recusam a fornecer o acalabrutinibe. Mas, de acordo com a lei, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para buscar o fornecimento do tratamento.
A cobertura do acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde Amil é direito de todo consumidor da operadora.
Sendo assim, a Justiça geralmente se mostra favorável à liberação de medicamentos fora do Rol da ANS como esse, por exemplo.
Veja, a seguir:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Preliminar. Não conhecimento. Descumprimento do ônus do artigo 1.016, inciso IV, do Código de Processo Civil. Irrelevância. Questão que não impediu o estabelecimento adequado do contraditório nesta sede. Instrumentalidade das formas. Agravo conhecido. II. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré o fornecimento do medicamento Acalabrutinib (Calquence) ao autor. Irresignação. Afastamento. III. Probabilidade do direito. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por Linfoma Não-Hodgkin. Negativa de cobertura, fundada no rol da ANS e nas diretrizes técnicas de utilização que o integram, que se revela abusiva por ora. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte. Caracterização de dano irreparável ou de difícil reparação que se revela patente diante da natureza da providência e das circunstâncias do caso. IV. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Em bula, o medicamento Calquence é indicado para tratar pacientes com linfoma de células do manto (LCM) que receberam pelo menos uma terapia prévia e pacientes com leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico de pequenas células.
Além disso, o médico pode indica-lo para tratamentos off label, ou seja, que não estão previstos na bula do medicamento. Mesmo nesses casos, a cobertura é obrigatória, pois se entende que apenas o médico é capaz de definir a terapia mais adequada.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
É seu direito ter acesso ao medicamento acalabrutinibe (Calquence) pela Amil.
Por essa razão, caso a cobertura seja negada, exija que forneçam a você um documento formal com essa decisão e que indique qual o motivo da recusa.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse medicamento a você”, aconselha o advogado Elton Fernandes.
Em muitos casos, o paciente possui urgência em utilizar o medicamento, uma vez que a demora em iniciar o tratamento pode trazer riscos e agravar seu estado de saúde. Nessas situações, a ação pode ser movida com um pedido de liminar.
A liminar é uma decisão provisória que pode ou não se tornar definitiva no final do processo. O objetivo é garantir o quanto antes que o paciente inicie o tratamento.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
É importante ter o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde que conheça bem a legislação do setor e tenha ampla experiência nesse tipo de processo judicial, aumentando as suas chances de sucesso na ação. Lute pelo seu direito!
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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