A cobertura de medicamentos de alto custo - como o acalabrutinibe (Calquence) - é frequentemente negada pelo plano de saúde Bradesco.
No entanto, essa prática comum é considerada ilegal e abusiva pela Justiça, em diversas decisões judiciais.
“Este medicamento é registrado pela Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Basta que o paciente apresente uma boa recomendação médica para que o plano de saúde seja obrigado a custeá-lo.
Além disso, é irrelevante estar ou não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde) ou o paciente atender às suas diretrizes.
Portanto, se você tem recomendação médica para o acalabrutinibe (Calquence) e o plano de saúde Bradesco se recusa a fornecer, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
Entenda:
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Embora a Lei dos Planos de Saúde determine a cobertura de acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde Bradesco, o medicamento está previsto no rol da ANS apenas para três situações específicas. E, por isso, as operadoras se recusam a cobri-lo quando o paciente não atende a estes critérios.
No entanto, essa é uma conduta ilegal e abusiva, uma vez que a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS diante do respaldo técnico-científico para o tratamento.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
No caso de medicamentos como o acalabrutinibe, sim. O simples fato de ser de uso domiciliar não significa que o plano de saúde não seja obrigado a custeá-lo.
Diversas decisões determinam a cobertura de medicamentos de uso domiciliar.
“Veja: de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
A Justiça considera como ilegal e abusiva a negativa do plano de saúde. Afinal, além de ser contrária ao que determina a lei, é uma decisão que acaba ferindo o objetivo do contrato com o plano de saúde, que é garantir ao cliente acesso à saúde.
Confira um exemplo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Preliminar. Não conhecimento. Descumprimento do ônus do artigo 1.016, inciso IV, do Código de Processo Civil. Irrelevância. Questão que não impediu o estabelecimento adequado do contraditório nesta sede. Instrumentalidade das formas. Agravo conhecido. II. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré o fornecimento do medicamento Acalabrutinib (Calquence) ao autor. Irresignação. Afastamento. III. Probabilidade do direito. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por Linfoma Não-Hodgkin. Negativa de cobertura, fundada no rol da ANS e nas diretrizes técnicas de utilização que o integram, que se revela abusiva por ora. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte. Caracterização de dano irreparável ou de difícil reparação que se revela patente diante da natureza da providência e das circunstâncias do caso. IV. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
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As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Sim.
A indicação do medicamento é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente, ainda que não seja credenciado ao plano.
A cobertura de acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde Bradesco também é obrigatória para casos off label.
“A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde e, com um bom relatório clínico informando que este medicamento ou tratamento é essencial para garantir a sua saúde, é possível exigir na Justiça o fornecimento do tratamento que, neste caso, não deve ser visto como um simples tratamento experimental”, explica Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
O acalabrutinibe, por exemplo, tem sido utilizado no estudo de potenciais tratamentos para pacientes com COVID-19. Mesmo que o coronavírus não esteja descrito na bula do remédio, caso seja prescrito pelo médico, caberá ao plano de saúde custeá-lo.
Para solicitar judicialmente a cobertura de o acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde Bradesco, providencie a negativa de cobertura do plano e um relatório médico bastante detalhado sobre seu quadro de saúde.
Caso haja urgência em fazer uso do medicamento, é possível ingressar com um pedido de liminar visando obter a cobertura ainda no início do processo.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Em posse desses dois documentos principais, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde.
O profissional possui conhecimento aprofundado sobre a legislação do setor e poderá orientá-lo de forma individualizada.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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