O paciente que necessita da cobertura de acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde Sul América e obteve uma negativa de fornecimento pode ingressar na Justiça para receber o tratamento solicitado.
“Você não precisa nem se preocupar pagar o início do tratamento, porque é possível conseguir isso na Justiça via liminar. Via uma decisão judicial que, antes do final do processo, lhe permita acessar esse medicamento”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
O acalabrutinibe é um medicamento de alto custo indicado em bula para pacientes com linfoma de células do manto que receberam pelo menos uma terapia prévia e pacientes com leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico de pequenas células. Além disso, tem sido estudado como potencial tratamento para pacientes com COVID-19.
Mas, seja qual for a indicação de uso, negar a cobertura ao paciente pode ser considerada uma prática e ilegal e abusiva pela Justiça.
Portanto, se você possui indicação médica e busca a cobertura de acalabrutinibe 100 mg pelo plano de saúde, siga acompanhando a leitura deste artigo e entenda melhor como uma ação judicial pode determinar o fornecimento da medicação.
Confira, a seguir, como obter o acalabrutinibe pelo plano de saúde e entenda:
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A negativa de cobertura do acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde Sul América, geralmente, é “justificada” pela ausência do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar determina os serviços que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. No entanto, o rol é atualizado apenas a cada dois anos e não engloba todas as possibilidades de tratamentos existentes.
O acalabrutinibe, por exemplo, foi incluído no rol da ANS, mas apenas para tratamento de pacientes adultos com:
Sendo assim, sempre que é indicado para tratamentos que divergem dessas especificações, os planos de saúde se recusam a fornecer o acalabrutinibe. Mas, de acordo com a lei, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para buscar o fornecimento do tratamento.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Ou seja: o rol da ANS representa o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear. A liberação de medicamentos fora do Rol da ANS é possível, porque a listagem não pode limitar as possibilidades de tratamento indicadas ao paciente.
Sim, a Lei dos Planos de Saúde utiliza um critério básico para determinar a cobertura de acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde Sul América: o registro sanitário do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Este medicamento é registrado pela Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Sendo assim, estando o medicamento registrado pela Anvisa, a negativa de cobertura se torna ilegal. Não importa que o rol da ANS não preveja a cobertura, tampouco que a indicação do remédio para o seu tratamento não esteja descrita na bula (off label).
Além disso, essa decisão sobre a cobertura do acalabrutinibe também não leva em conta o fato de ser um medicamento de uso oral, que pode ser utilizado fora do ambiente hospitalar/ambulatorial, por exemplo.
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A Justiça frequentemente determina a cobertura de medicamentos como o acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde Sul América. Isso porque negar o custeio do remédio contraria uma determinação da lei.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Preliminar. Não conhecimento. Descumprimento do ônus do artigo 1.016, inciso IV, do Código de Processo Civil. Irrelevância. Questão que não impediu o estabelecimento adequado do contraditório nesta sede. Instrumentalidade das formas. Agravo conhecido. II. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré o fornecimento do medicamento Acalabrutinib (Calquence) ao autor. Irresignação. Afastamento. III. Probabilidade do direito. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por Linfoma Não-Hodgkin. Negativa de cobertura, fundada no rol da ANS e nas diretrizes técnicas de utilização que o integram, que se revela abusiva por ora. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte. Caracterização de dano irreparável ou de difícil reparação que se revela patente diante da natureza da providência e das circunstâncias do caso. IV. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A decisão destaca que a negativa de cobertura, com base no rol da ANS, se mostra abusiva. Veja ainda que, embora a indicação tenha sido para uma doença não descrita na bula do remédio (Linfoma não-Hodgkin), a cobertura foi concedida.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Para exigir na Justiça a cobertura do acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde Sul América ou de outra operadora, solicite que forneçam a você um documento por escrito contendo a razão pela qual a medicação está sendo negada.
Além disso, é fundamental apresentar um relatório médico bastante detalhado contendo a indicação do medicamento e, inclusive, os riscos que você pode correr caso não inicie o quanto antes o tratamento com acalabrutinibe.
“A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde e, com um bom relatório clínico informando que este medicamento ou tratamento é essencial para garantir a sua saúde, é possível exigir na Justiça o fornecimento do tratamento”, explica Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Embora a regra diga que o direito só é obtido no final da ação, em casos de urgência a Justiça pode conceder uma liminar para que, mesmo antes de todos os trâmites jurídicos serem encerrados, o plano seja obrigado a custear o remédio.
Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Lembre-se que, mesmo que a ANS não preveja a cobertura, que seja um medicamento de custo elevado ou de uso off label, o seu direito de acesso ao acalabrutinibe pelo plano de saúde está assegurado pela Lei.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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